【关键词】腹腔镜;阑尾切除术;体会
【中图分类号】R656.8【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)14-152-2
腹腔镜技术在普外科手术中的应用在经历了20年的发展历程之后,已从最初的单纯胆囊切除手术逐渐发展到今天涉及胃肠、肝胆、胰腺、甲状腺、乳腺和腹壁外科等普外科几乎所有手术。早在2001年10月中国工程院就把“外科微创化”作为21世纪外科发展主流,同时用微创外科观念的视角来重新评估现行外科中的观念与实践[1]。自1983年德国的医生Semm[2]首次报道的腹腔镜下阑尾切除是阑尾切除术的一个重大突破,是随着腹腔镜外科发展起来的新技术,它所具有的优点为越来越多的人所认可。阑尾炎是一种常见疾病,临床上多采用手术治疗。传统的开腹阑尾切除术创伤大,术后伤口感染等并发症发生率高[3]。近年来因腹腔镜阑尾切除术具有创伤小,恢复快等优点,越来越受到重视,在国内外很多医疗单位已逐渐成为阑尾炎患者首选的术式,目前几乎各种类型的阑尾炎都可在腹腔镜下切除[4]。笔者自2007年4月至2010年4月对56例阑尾炎病人在腹腔镜下行阑尾切除术,现总结报告如下。
1资料和方法
1.1临床资料56例病人中男性26例,女性30例,年龄10-78岁,平均年龄(27.6±6.2)岁。慢性阑尾炎7例,急性单纯性阑尾炎12例,急性化脓性阑尾炎32例,急性坏疽性、穿孔性阑尾炎5例,其中术中发现阑尾炎合并卵巢囊肿1例,同时行卵巢囊肿切除术。56例术后病理均证实为阑尾炎,符合临床诊断。
1.2手术方法56例均采用气管内插管静脉全麻,术前排空小便,不置胃管和尿管。麻醉满意后取平卧位,常规术野消毒铺巾,取头低足高左倾约15°位,取脐孔稍上缘弧形切口约10mm,术者和第一助手分别用一把巾钳向上提起切口(预防插入气腹针时损伤肠管),经切口置入穿剌针刺入腹腔并接入CO2充气,建立气腹,直到仪器显示腹压为13-14mmHg,拨出穿刺针,穿入10mmTrocar,置镜,先探查腹腔,重点观察回盲部,再决定手术方式。如决定在腹腔镜下行阑尾切除术,在镜直视下分别经耻骨区左、右下腹壁穿入5mmTrocar。沿纵行结肠带向下于盲肠后外方找到阑尾,有脓液者吸除之。用抓钳抓住阑尾体部,用2枚钛夹分别夹住阑尾根部和阑尾系膜,然后在距离钛夹约0.5cm用电剪分别剪断阑尾系膜和阑尾根部,切除阑尾(如阑尾根部肿胀明显无法使用钛夹或为了节省钛夹费用,可用7号丝线分别结扎阑尾根部和阑尾系膜各一次)。检查阑尾系膜残端有无活动性出血,阑尾残端处理是否满意,肠管有无损伤等。用标本袋装入阑尾,经脐部戳孔取出阑尾,冲洗腹腔。对腹腔脓液较多或阑尾残端处理不满意者则于右下腹腔阑尾残端附近放置一硅胶管,远端从耻骨上穿刺孔引出后缝线固定。拨出所有Trocar,排除腹腔气体,缝合各穿刺孔(可用可吸收线做皮内逢合,不必拆线)。术后应用抗生素2～5d,平均3d。
2结果
56例病了中54例成功在腹腔镜下行阑尾切除,2例中转开腹,中转开腹率为3.57%,中转开腹的原因:1例为阑尾基底部广泛坏死穿孔,腹腔镜下无法处理阑尾残端,另1例为回盲部粘连、大网膜包裹严实而无法显露阑尾。手术平均时间(42±5)min,术后镇痛剂应用率2.5%,术后平均进食时间(10.5±0.8)h,术后平均住院时间(3.8±0.5)d,住院平均药费(565±62)元,麻醉平均费用(1223±145)元,住院平均总费用(4593±142)元,无切口感染病例,即切口感染发作率为0%,无围手术期死亡病例。
3讨论
传统的开腹阑尾切除术早已被公认是一种安全、有效的治疗阑尾炎的术式,然而此手术方式所引起的切口较长、创伤大、对腹腔干扰明显以及术后并发症多等缺点都是显而易见的[5]。随着腹腔镜外科技术的发展,它所具有的优点为越来越多的人所认可。
3.1腹腔镜阑尾切除术的优越性
3.1.1手术切口小、手术时间短、康复快、疤痕小,符合美学要求腹腔镜阑尾切除术除腹壁皮肤仅有三个小切口外,整个操作过程对腹壁肌肉组织无明显损伤。因损伤小,对患者胃肠道干扰少,术后恢复快,术后疼痛轻微,术后一般很少需要用止痛治疗。麻醉清醒后患者即可恢复行动及饮食,术后2～3d恢复正常活动,如无特殊情况即可出院,明显缩短住院时间。随着手术例数的增加,技术逐步改进,手术时间越来越快,本组手术平均时间42min。总之,腹腔镜阑尾切除术,由于腹壁切口小、创伤小、术后机体免疫应激反应小、胃肠道干扰少、手术后痛苦少、下床活动早、胃肠道功能恢复、疤痕小等优点已逐渐被大家所公认[6-7]。
3.1.2腹腔镜既有诊断作用,又有治疗作用腹腔镜检查可提高诊断急性阑尾炎的准确率,检查范围更广泛,术者能更好地观察腹腔。特别对盲肠后位或异位阑尾炎由于术野广、暴露好,不需扩大手术切口,更显微创特性。因此,腹腔镜技术从根本上改变了阑尾炎的诊断和治疗方法,使阑尾炎的诊断及治疗完美地结合起来。尤其对于诊断未明的腹膜炎、但又高度怀疑阑尾炎的患者,可用腹腔镜进行探查,作为阑尾切除首选方法。另外腹腔镜探查也有利于发现其他器官的疾病[8],笔者曾发现1例左侧卵巢囊肿患者,一并切除,避免二次手术,这是开腹手术有时所不能做到的。
3.1.3降低切口感染率腹腔镜阑尾切除中阑尾取出及冲洗过程中的器械均不与腹壁戳孔接触,避免了脓液对切口的污染,切口感染率明显降低。尤其对于一些肥胖患者,开腹手术后往往发生切口周围脂肪液化,造成切口感染,而使用腹腔镜手术,仅有三个0.5～1cm小切口,很少发生切口感染。由于笔者统计病例较少,未发生切口感染病例。据胡三元统计:腹腔镜切口感染率为0.1%～1%,而开腹切口感染率为4%～7%[9]。
3.1.4术中出血少腹腔镜手术使用的器械均带有电凝作用,因此在分离或钳夹组织时都不致出血,多数时见不到明显出血。减少了因手术引起大出血的风险。
3.2腹腔镜阑尾切除术存在的不足之处
3.2.1麻醉要求较高、麻醉费用较高开展腹腔镜阑尾切除,对麻醉条件的要求较高,一般认为全身麻醉效果较好[10],基层医院往往难以满足这些要求。由于全麻,故麻醉费用较高。笔者医院腹腔镜阑尾切除全麻平均费用约1223元,而传统开腹手术一般采用硬膜外麻醉,平均费用约620元。麻醉费用存在显著差异。另外腹腔镜阑尾切除术,术前需要进行较繁琐的准备,如器械消毒、安装腹腔镜设备等,这也是腹腔镜不足之处。
3.2.2手术费用较高由于腹腔镜是较昂贵的设备,手术时需要另外加收费用,笔者医院加收500元。在处理阑尾系膜及阑尾根部需要使用2枚或更多钛夹,因钛夹属一次性材料,要另收100-200元,因这样手术费用较高,但患者术后住院时间短,减少了住院费和药费,故总体费用不会高出太多。我们相信随着器械的改进,技术的革新,腹腔镜的费用将不会再是制约其发展的因素。
3.2.3中转开腹尽管腹腔镜有诸多优点,但不能完全代替开腹手术,如术中发现阑尾严重粘连、周围脓肿形成、腹膜后位阑尾以及阑尾动脉出血难以控制时应立即中转开腹。笔者就有2例中转开腹行阑尾切除。
3.3腹腔镜技术的展望
3.3.1单孔腹腔镜手术主要是指经脐单孔腹腔镜手术,从而达到无疤痕手术的目的,具有令人满意的美容效果。病人术后恢复快,住院时间短,住院费用也相应减少。与经自然腔道内镜手术相比,单孔腹腔镜手术的优点还包括手术环境相对无菌,可利用现有器械,凭借这些优势,单孔腹腔镜手术已在胆囊切除术、胃底折叠术、阑尾切除术、减肥手术和结肠切除术等领域占有一席之地[11]。虽然还处于探索阶段,但因为该术式美容效果明显,已成为现阶段最具可行性的“无疤痕”技术。
3.3.2经自然腔道内镜手术经自然腔道内镜手术凭借其更为微创和无疤痕的优势而日益成为微创外科关注的焦点之一。经自然腔道内镜手术是经身体的自然孔道置入软性内镜,通过其切口经内镜潜道置入操作器械进行消化道壁外手术。尽管该技术目前还多处于试验阶段,但随着技术的进步和设备、器械的改进,该术式必将步入临床,走向成熟[12]。在未来的几年里,我们可以预期到无疤痕手术将会兴起,各类经自然腔道内镜手术方面的设备与器械将帮助完成此类手术。
参考文献
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