【摘要】对恶性胰腺实性假乳头状瘤（恶性SPPT）的临床及CT影像学的分析。方法：回顾性分析了在华西医院进修期间经手术及病理证实的9例恶性SPPT，均为女性，22－55岁，9例均行CT检查。结果：9例患者病变部位：胰头部2例，胰体尾部7例。结论：恶性SPPT有一定的影像特异征象:肿瘤明显突破包膜并侵润胰腺实质；血管和神经鞘受累；淋巴结、肝脏转移；肿瘤侵润左肾、脾脏、十二指肠等。CT检查，特别是多层螺旋CT多期增强检查对鉴别恶性SPPT有提示价值。
【关键词】胰腺实性假乳头状瘤; 恶性胰腺实性假乳头状瘤 ;体层摄影术 X线计算机
【中图分类号】中图分类号R735.4 【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0347-01
胰腺实性假乳头状瘤（Solid PseudoPapillary Tumor,SPPT）是一种逐渐被人们认识的组织发生尚未定的胰腺实体肿瘤，临床上主要表现为上腹部的不适感，肿瘤较大时可有上腹部包块，无血糖异常等内分泌改变。该肿瘤近几年来被人们逐渐认识，国内相关报道增多，近三年来约有100例，但恶性SPPT报道较少，恶性SPPT有一定的影像特异征象，能提高恶性SPPT的定性诊断准确性.
1 材料与方法
1.1 临床资料: 9例患者均为女性，22岁－55岁，平均43.20岁。临床均有腹部肿块伴疼痛，病程1-1.5年,4例伴进行性消瘦，查体：神志清，发育正常，营养偏差，皮肤粘膜无黄疸。上腹膨隆，质较硬，左中上腹触及肿块，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。肝、肾功能电解质、血常规正常。血清淀粉酶、胰腺肿瘤标记物CA19-9、癌胚抗原、甲胎蛋白无异常。9例患者均行CT平扫及多期增强扫描，均行手术切除。所有手术切除标本均经病理及免疫组织化学证实。
1.2 检查方法: 9例患者均使用GE HiSpeed Advantage 16层螺旋CT机扫描，患者在扫描前30-45分钟口服饮用水800-1000ml以扩张胃腔和十二指肠，上床检查前再口服饮用水300-500ml,造影剂注射器采用高压注射器（LF CT 90000）,经18-G导管针由肘静脉注射80-120ml非离子性碘对比剂（Omnipaque 300）,团注注射，注射速率2.5-3.0ml/s,扫描体位为仰卧位，吸气后屏气扫描，9例患者均作了平扫，并在25s（动脉期），60s（门脉期），90s（平衡期）进行动态增强扫描。扫描参数如下：管电压125kv,管电流250mA,螺距1.5,层厚2.5mm,重建间隔1.25mmm,进床速度15.0mm/转，重建使用软组织算法。
2结果
9例患者病变部位胰体尾部7例、胰头部2例, 9例患者均行CT检查,胰体尾部3例患者CT表现为：后腹膜见约15cm×15cm－18cm×15cm的混杂密度病灶，边界不清，呈囊性、软组织密度，密度不均匀，病灶内见条状钙化及低密度坏死；增强后病灶囊实性成分更明显；病灶侵犯左肾、脾脏实质，手术所见：胰腺体尾部实质性肿块，约16cm×15cm－18 cm×16cm,包膜欠完整，与左肾、脾脏实质分界不清，活动度差，肿瘤呈暗红色，肿瘤来源于胰腺体尾部，行后腹膜肿瘤+脾脏+左肾及胰腺体尾切除术，肿块约20cm×20cm。病理：大体观察见胰腺体尾部肿瘤边界欠清、类圆形肿块，肿瘤外有纤维性包膜，部分与胰腺、左肾、脾脏实质分界不清。镜下观察：肿瘤由两种典型的细胞排列成实性和乳头，形成乳头结构的肿瘤细胞由若干上皮细胞围成的纤维束构成，实性区域可以看到坏死、泡沫状巨噬细胞，胆固醇肉芽肿和钙化等，病理诊断：后腹膜恶性胰腺实性假乳头肿瘤,肿瘤倾及脾及肾组织、网膜淋巴。胰头部2例患者CT平扫示：腹腔内16.5cm×16cm－16cm×15cm混杂密度病灶,未见正常胰腺；肝动脉期增强扫描显示病灶不均匀强化；门脉期病灶实质部分进一步强化，强化程度比肝动脉期高，Volume Rendering 示脾静脉中断,大量侧支静脉开放，行胰腺体部大部、十二指肠切除术、Child术（门静脉重建人造血管）。手术所见：胰头部大部见实质性肿块，活动度差，肿瘤与门静脉壁、十二指肠肠壁浆膜分界欠清、粘连。病理：大体观察：见胰头、体部肿瘤，类圆形、边界欠清，肿瘤外有纤维性包膜，与胰腺体部、门静脉壁及十二指肠肠壁浆膜分界不清，肿瘤长径16.5cm×16cm。镜下观察：肿瘤以囊性区、实性区及乳头状突起为特征；瘤细胞多呈实性片状排列，部分呈乳头状，其间见泡沫细胞及血管排列。病理诊断：胰头恶性实性假乳头肿瘤，侵犯门静脉壁、脾脏，累及十二指肠肠壁浆膜。
3 讨论
临床和病理 SPPT自1959年Frantz 首次报道以来，曾有诸多名称，包括Frantz肿瘤、胰腺实性囊状肿瘤、实性腺泡肿瘤等。直至1996年才正式命名为胰腺实性假乳头状瘤［1］，认为更详实地描述了肿瘤的病理学特征。在我们收集的9例恶性SPPT病例均无明显的临床症状。
SPPT具有明显的病理特征：据报告，肿瘤的大体标本一般较大（平均最大直径9.3cm），包膜完整，并有不同程度出血，坏死，囊变（无囊变者多体积较小）。最大直径小于4 cm的病灶以实性成分为主，而大于4cm的病灶则以囊性成分或囊实混合成分为主。镜下观察由两种典型的细胞排列成实性和乳头,形成乳头结构的肿瘤细胞由若干上皮细胞围成的纤维束构成,实性区域可以看到坏死、泡沫状巨噬细胞，胆固醇肉芽肿和钙化等［2］。
临床特点： SPPT患者大多无典型临床症状，可出现上腹部包块，体积逐渐变大。上腹部隐痛或不适，多无触痛。
据WHO分类标准，恶性SPPT有明确的诊断标准：血管和神经鞘受累或淋巴结和肝脏转移。结合文献有下列征象者可考虑为恶性SPPT：①肿瘤明显突破包膜并侵润胰腺实质；②直接侵犯门静脉、肠系膜上静脉等邻近大血管和（或）侵润邻近脏器；③胰周淋巴结转移性肿大；④出现远处脏器转移，如肝、腹膜、卵巢等。
总之，恶性SPPT在临床特征，影像学特点，及其病理成分上有一定的规律性联系［3］。对于发生于年轻女性患者的胰头或胰尾部肿瘤，体积较大，边界欠清晰且包膜欠完整；CT上呈混合密度，病灶实质部分逐渐性强化，且血供中等，局部区域淋巴结肿大；肿瘤明显突破包膜并侵润胰腺实质、血管和神经鞘受累、淋巴结、肝脏转移；肿瘤侵润左肾、脾脏、十二指肠等影像学特征者要高度考虑恶性SPPT。
4 结论
恶性SPPT有一定的影像特异征象:肿瘤明显突破包膜并侵润胰腺实质；血管和神经鞘受累；淋巴结、肝脏转移；肿瘤侵润左肾、脾脏、十二指肠等。CT检查，特别是多层螺旋CT多期增强检查对鉴别恶性SPPT有提示价值。
参考文献
［1］ 曾蒙苏，严福华，周康荣，等．非功能性胰内分泌肿瘤的螺旋CT表现．中华放射学杂志2003
［2］高虹.李新功 男性胰腺实性假乳头瘤一例 期刊论文-中华外科杂志2003(7)
［3］胰腺囊实性——假乳头状瘤的CT诊断及体会 第十一次全国中西医结合影像学术研讨会 - 2010