【摘要】 目的：分析自发性食管破裂患者临床X线片诊断的特点及临床意义。方法：随机性纳入笔者所在医院2010年1月-2016年2月收治的10例自发性食管破裂患者作为研究对象，所有患者均实施临床X线片检查，观察患者的X线片表现，并根据诊断结果采取方案对患者实施治疗。结果：10例患者的X线片表现为胸腔积液或液气胸、皮下及纵隔气肿或纵隔“V”字征等，对患者实施对症治疗后，10例患者中7例治愈，3例死亡，死亡率为30%。结论：自发性食管破裂具有病死率高的临床特点，在患者发病早期采用X线片对患者实施诊断，及时给予患者对症治疗，能够有效降低患者的病死率，有利于改善患者预后。
【关键词】 自发性食管破裂； X线片诊断； X线片表现； 临床治疗； 预后
中图分类号 R571 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）19-0155-02
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.19.086
自发性食管破裂又称Boerhaave氏综合征，是指由于食管腔内压力骤然升高引起的食管壁全层破裂。并非是由食管肿瘤、炎症、异物、腐蚀性药物以及外伤等所造成的食管穿孔[1]。本病与急性心梗、急性肺梗为胸部三大急症，具有病情发展迅速、临床治疗难度大、预后不佳等临床特点。如能及时正确诊断，则可使患者得到早期手术而改善预后[2]。X线是现阶段我国临床诊断自发性食管破裂的常用方法，有效提高了该类疾病患者的临床诊断准确率[3]。现将笔者所在医院近年来诊治的10例自发性食管破裂分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院2010年1月-2016年2月收治的10例自发性食管破裂患者为研究对象，患者全部为男性，年龄30～68岁；9例发生于呕吐后，其中6例有大量饮酒史、5例有饱餐史，1例无呕吐史，但饱餐后撞车发病。临床症状：10例均有胸部、腹部剧痛，胸闷及呼吸困难；8例上腹部压痛，5例有腹肌紧张，3例初诊时见皮下气肿；初诊时仅有1例诊断为本病，3例误诊为渗出性胸膜炎或液气胸，3例误诊为溃疡病穿孔，2例误诊为心肌梗塞，1例误诊为急性胰腺炎；其中4例在发病24 h内确诊，3例在发病24～48 h内确诊，3例在发病72 h后确诊。本次临床研究已获取医院伦理委员会批准，并向患者家属讲解研究目的及方法，患者家属均同意患者参与，并签署研究知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 诊断方法 10例患者入院后均采用X线片对患者实施诊断，均行胸部立位后前位和食管碘液造影X线片检查。所得X线片由两名影像专业高年资医师共同进行阅片，并整理最终阅片结果。
1.2.2 治疗方法 本次研究纳入的10例患者中，7例患者在发病后24～48 h内确诊，均选择行手术治疗，其中6例患者的手术方式为食管裂口切除食管胃吻合术，1例患者的手术治疗方式为食管裂口修补术。其余3例患者在发病超过72 h确诊，均行手术治疗，手术方式均为食管裂口切除食管胃吻合术。患者食管破裂后食管腔内的分泌物及胃液会发生反流对纵隔和胸腔造成持续性污染，造成患者胸腔炎性反应难以控制，是导致患者术中及术后死亡的主要原因。因此本次研究在明确患者临床诊断结果、对患者实施手术治疗前，首先给予患者补充体液以及抗生素类药物治疗。术中将感染严重患者的污染组织快速清除，并给予行食管裂口修补术的患者T型管引流治疗，术后继续给予患者抗感染治疗。
2 结果
2.1 患者的X线片表现
10例患者中，立位胸片5例有颈胸皮下气肿，6例右纵隔气肿，1例见V字征；10例均有胸腔积液或液气胸，其中9例仅见于一侧，1例为双侧；10例均行食管碘液造影见碘液外溢而确诊。破裂部位及大小：食管中段或中下段右侧壁破裂6例，下段左侧壁破裂4例，其中1例中下段右侧壁破裂有两处；10例中破裂口最短约2.0 cm，最长约10.0 cm，其中5例为3.5～4.5cm。
2.2 患者的临床治疗效果
10例中7例治愈，均为在发病72 h内接受手术治疗的患者，其余3例患者均为发病超过72 h接受手术治疗的患者，其中1例于手术中死亡，另1例手术后36 h死亡，再1例因吻合口瘘再次手术，50 d后死亡。10例中治愈出院7例，死亡3例，死亡率为30%。发病72 h内接受手术治疗患者的预后明显优于发病超过72 h接受治疗的患者。
3 讨论
自发性食管破裂可发生于任何年龄，多见于40岁以上男性，好发于嗜酒、消化道溃疡、神经性疾病的患者；发病前多有明确诱因，大部分发生于剧烈呕吐之后，引起腹内压力突然升高的各种情况，均可诱发本病[4]。一般认为本病的发病机理是当患者剧烈呕吐时，贲门和食管松弛、胃内压力骤然升高，将胃内容物迅速排入食管，此时环咽肌收缩使食管入口梗阻，使处于胸腔内负压下的食管腔压力突然升高，以致食管破裂。有学者认为酒精中毒促进食管破裂，也有学者提出迷走神经兴奋引起消化道小血管痉挛缺血而易于破裂[5]。本病的典型症状为剧烈呕吐后突然上腹部、下胸部剧痛，可向肩背部放射，伴有呼吸困难。查体可见痛苦面容、呼吸浅而快，颈胸部皮下气肿，胸部有气胸、液气胸的相应体征，上腹部可有压痛、肌紧张，但无反跳痛，这点有利于和胃肠穿孔相鉴别[6]。具体发病机制可以为总结以下几点：（1）正常情况下，机体食管下端有一段长度为4～6 cm的高压带，高压带因受其他因素的影响，压力过大发生自发性破裂；（2）机体食管下段的滋养动脉与其他纵隔组织为共有关系，血液供应不足，诱发自发性食管破裂；（3）机体食管右侧壁与纵隔胸膜为紧密相连的关系，其位置较浅，较易发生损伤，诱发食管发生自发性破裂；（4）机体食管下段本身为浅表性溃疡和反流性食管炎等疾病的高发部位，疾病的影响易诱发食管发生自发性破裂；（5）人体内胸腔内的压力为负压，若因受某些因素的影响导致食管内压力发生突然性增高，则易诱发自发性食管破裂。
X线片检查应摄立位胸片，根据侵犯范围不同，可见纵隔气肿、纵隔增宽，颈胸部皮下气肿、气胸、胸腔积液或液气胸，还可有肺炎和肺不张，膈下未见游离气体。其中纵隔和皮下气肿是食管破裂的重要指征，应予高度重视[7]。Naclerio的“V”字征可以说为本病早期的特征性表现，但该征象发现率不高，本组病仅见1例。食管造影中选择水溶性碘剂造影为佳，切勿使用钡剂，造影不仅可确立食管破裂的诊断，而且可明确食管破裂的位置及大小，为选择手术方式提供依据；治疗中造影检查还可用于观察疗效，本组病例中1例患者行复查时，其立位造影未见明显异常，而选择卧位检查时造影剂外溢进入胸腔，说明造影检查可有效反应食管破裂修补术的恢复情况[8]。
自发性食管破裂误诊率相当高，本研究10例患者中24 h内明确诊断仅4例，5例在胸腔引流液中见到食物残渣而行X线检查后确诊。本病误诊率高的主要原因是医务人员对本病认识不足，常误诊为胃、十二指肠穿孔，急性胰腺炎，心肌梗塞，急性阑尾炎等。放射科医师往往停留在液气胸、软组织气肿诊断上，而不去探讨根本原因。综合文献资料及临床经验，有以下临床X线征象，将有助于自发性食管破裂的诊断和鉴别诊断：（1）呕吐后急骤发病；（2）下胸部及上腹部剧痛；（3）皮下及纵隔气肿或纵隔“V”字征；（4）一侧或双侧液气胸；（5）无隔下游离气体及心肌梗塞的心电图改变；（6）食管造影可见碘剂外溢。目前我国临床关于自发性食管破裂是采取保守治疗还是采取手术治疗尚无统一标准。但已有临床研究发现采用保守治疗方法和手术治疗自发性食管破裂患者的效果存在明显差异。保守方法治疗自发性食管破裂，患者的病死率达70%，而手术治疗的病死率为20%～30%。笔者所在医院认为只要患者发病后，机体循环稳定，营养状况良好，能够耐受手术的应激性，就应接受手术治疗。本次研究根据患者病情的不同，选择不同的手术方式对患者实施治疗。结果显示10例患者中，7例患者治愈，3例患者死亡，死亡率为30%。该数据与上述临床研究所得数据基本保持一致。进一步证实了手术治疗自发性食管破裂患者的临床效果。但需要注意是，若想进一步保证患者的手术治疗效果，还应加强该类疾病患者的术后护理，术后给予患者充分引流和抗感染治疗。
综上所述，自发性食管破裂具有病情危急的特点，首先医务人员要给予高度重视，依靠对各种临床、X线片资料的综合分析进行确诊，明确患者的发病机制，选择合适的手术方式对患者实施治疗，以便于患者尽早进行手术而改善预后，降低该疾病患者的死亡率。
参考文献
[1]魏效臻.自发性食管破裂临床分析[J].婚育与健康·实用诊疗，2014，11（4）：38-39.
[2]于文福，郑志鹏，解贵柱，等.自发性食管破裂诊断与治疗[J].世界最新医学信息文摘（电子版），2014，9（21）：41.
[3] Noormohammadi M，Moradi M，Kashi M A，et al.Structural engineering of nanoporous alumina by controlling the anodization voltage during the spontaneous current oscillation in hard anodization[J].Surface & Coatings Technology，2013，223（6）：104-109.
[4]王兴邦，潘宇.12例自发性食管破裂手术治疗临床分析与体会[J].安徽医药，2014，18（1）：131-132.
[5]周天敏，安云，赵春艳，等.自发性食管破裂二例误诊分析[J].临床误诊误治，2016，10（2）：32-34.
[6]牛磊，费爱华，吴增斌，等.自发性食管破裂一例误诊分析并文献复习[J].临床误诊误治，2014，6（10）：27-30.
[7]张兴光，谢立群，赵军艳，等.自发性食管破裂非手术治疗一例[J].中华消化内镜杂志，2015，12（2）：127-128.
[8]张彦军，袁得峰.自发性食管破裂1例[J].兰州大学学报（医学版），2015，8（2）：79-80.
（收稿日期：2016-03-30）