[摘要] 目的 探讨内镜黏膜下剥离术（ESD）和经内镜黏膜下隧道肿瘤切除术（STER）治疗食管下段黏膜下肿物（SMT）的疗效。方法 方便选取郑州大学第二附属医院消化内镜中心2013年6月—2018年6月53例经过胃镜和超声内镜检查符合条件的患者，STER组28例，ESD组25例，对比分析两组患者瘤体直径、手术时间、住院时间及术中术后并发症情况。 结果 STER组手术时间、住院天数与ESD组相比，差异无统计学意义（t=1.51、0.19，P>0.05），但瘤体直径明显大于ESD组[（1.61±0.99）cm vs（0.94±0.48）cm]，差异有统计学意义（t=3.186，P<0.05）；ESD组与STER组瘤体完整切除率分别为100%、92.85%，两组出血、穿孔、皮下气肿的发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），但是STER组术后低热发生率明显低于ESD组，为3.57%（1/28） vs 28.00%（7/28），差异有统计学意义（χ2=4.39，P<0.05）。 结论 内镜下微创手术治疗食管下段肿物安全有效，术后恢复快，瘤体较大者，考虑术后感染者，STER术具有优势。
[关键词] 黏膜下肿物；内镜黏膜下剥离术；内镜黏膜下隧道肿瘤切除术；疗效
[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2019）03（a）-0057-03
[Abstract] Objective To investigate the efficacy of endoscopic submucosal dissection （ESD） and endoscopic submucosal tumor resection （STER） in the treatment of submucosal masses （SMT）. Methods From June 2013 to June 2018， the Department of Digestive Endoscopy of the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University convenient selected 53 patients who underwent endoscopy and endoscopic ultrasonography. 28 patients in the STER group and 25 patients in the ESD group. Tumor diameter， operation time， length of hospital stay， and intraoperative and postoperative complications were compared. Results Compared with the ESD group， the t-values of the STER group were 1.51 and 0.19， respectively. There was no significant difference （P>0.05）， but the diameter of the tumor was significantly larger than that of the ESD group [（1.61±0.99）cm vs （0.94±0.48）cm]， statistically significant（t=3.19， P<0.05）； the complete resection rates of ESD group and STER group were 100% and 92.85%， respectively. The incidence of hemorrhage， perforation and subcutaneous emphysema in the two groups were different. There was no statistical significance （P>0.05）， but the incidence of hypothermia in the STER group was significantly lower than that in the ESD group， which was 3.57% （1/28） vs 28.00%（7/28）， with statistics meaning（χ2=4.39， P<0.05）. Conclusion Endoscopic minimally invasive surgery for the treatment of lower esophageal masses is safe and effective. The postoperative recovery is faster and the tumor is larger. Considering postoperative infection， STER has an advantage.
[Key words] Submucosal mass； Endoscopic submucosal dissection； Endoscopic submucosal tunnel resection； Efficacy
食管黏膜下腫物（submucosal tumors， SMT）泛指来源于食管黏膜鳞状上皮被覆以下组织的肿瘤、炎症及解剖结构异常引起的肿瘤性病变，实为食管上皮下肿物[1]，临床上无特殊症状，通常表现为吞咽不畅、哽噎感等不适，研究表明尤其是起源于食管下段固有肌层的SMT可能会影响食管运动[2]。随着超声内镜技术及消化内镜技术的发展，食管黏膜下肿物在手术之前基本可以确定肿物来源层次[3]，这为黏膜下肿物的微创治疗提供条件。目前临床上开展食管下段SMT微创术式主要有内镜黏膜下剥离术（ESD）、经内镜黏膜下隧道肿瘤切除术（STER）、经内镜黏膜下挖除术（ESE）及胸腔镜辅助内镜下切除[4]，该研究方便选取择该院2013年6月—2018年6月ESD术和STER术共53例食管下段SMT患者进行比较分析，现汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
方便选取郑州大学第二附属医院消化内镜中心53例普通胃镜及超声内镜诊断为食管下段SMT患者，并行内镜下治疗。53例患者男26例，女27例，年龄26～80岁，平均年龄为（53.98±10.62）岁。STER组28例，男15例，女13例，平均52.32±9.65岁；ESD组25例，男11例，女14例，平均51.96±10.02岁，一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。病例纳入标准：①胃镜检查发现食管下段SMT，超声内镜检查示明确肿物起源层次，并进一步内镜下微创治疗；②术前常规检查基本正常，内镜下操作前停止口服阿司匹林等抗凝药物至少1周。排除标准：①食管外压性性改变；②严重心肺功能不全或凝血功能异常。手术前医生与患方进行充分沟通，患者均签署相关知情同意书，医院医学伦理委员会已批准该研究的进行。
1.2 仪器及试剂
采用olympus260或olympus290主机，olympus290 GIF-XQ260或GIF—XQ290Z电子胃镜，超声内镜采用微型超声探头（olympus Endo EchoEU-M2000，频率为12MHz）。仪器：高频电切装置、APC300氩离子凝固器、CO2供气系统、Du刀等。试剂：正负肾上腺素，亚甲蓝、生理盐水、甘油果糖溶液等。
1.3 操作及评价指标
ESD组：患者取左侧卧位，全身麻醉完全后Du刀环形标记肿物周界0.5 cm处，黏膜下注射甘油果糖-美兰-肾上腺素溶液，待肿物抬起良好，IT刀沿标记点外侧切开黏膜层，黏膜下再次注射甘油果糖-美兰-肾上腺素溶液后IT刀完整剥离SMT，观察见环形肌，纵行肌完整，无穿孔，止血后钛夹封闭创面，留置胃管减压，标本送检，患者麻醉苏醒后返回病房。STER组：进镜发现肿物后距其上方约5 cm注射肾上腺素-亚甲蓝-甘油果糖注射液，抬起良好后，Du刀切开黏膜，建立隧道口，逐刀分离黏膜下层至肿物，小心剥离肿物，见创面无出血、穿孔，钛夹封闭隧道口，余同ESD组。两组患者术后均进食1～3 d，给予抗生素应用[4-6]。评价指标：手术时间、住院天数、术中出血、穿孔、皮下气肿等并发症情况。
1.4 统计方法
采用SPSS 17.0统计学软件分析数据，用率表示计数资料，进行比较采用χ2检验（当170 2 结果 2.1 两组患者手术时间、住院天数的比较 与ESD组相比，STER组手术时间、住院天数相差不大，差异无统计学意义（P>0.05），但瘤体直径明显大于ESD组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。 2.2 两组患者治疗疗效及并发症情况比较 ESD組与STER组微创手术治疗完整切除率分别为100%、92.85%，STER组出血率3.57%（1/28），穿孔率0%（0/28），有2例发生皮下气肿；ESD组出血率28%（7/25），穿孔率0%，差异均无统计学意义（P>0.05）。ESD组低热发生率28%（7/25），STER术后低热发生率3.57%（1/28），差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。 3 讨论 食管SMT多为良性肿瘤，包括间质瘤、先天性囊肿等多个病理类型，其中平滑肌瘤、间质瘤等具有恶性潜能，也有个别报道纵膈食管囊肿恶变病例[1，7，8]，且近年来研究表明食管下段SMT影响食管运动[8]，从而影响进食。因此，食管SMT的早发现早诊断早治疗尤为重要。食管下段在内镜下操作未发展起来前，多选择创伤大的开胸手术，随着超声技术及内镜技术的不断发展革新，越来越多SMT患者选择内镜下微创治疗。 ESD术、经ESE术、STER术是常采用的手术方式，与传统的开胸手术比较[11]，微创手术方式均具有手术时间短，住院天数短的特点。首例STER术是我国临床学者徐美东在经口内镜下食管括约肌切断术（POEM）及ESD术的基础上总结而来，先采用ESD术分离黏膜第三层和第四层，从而形成隧道，进行瘤体切除，建立隧道进行肿物切除，保留了食管黏膜的完整性，减少饮食后伤口的不易愈合，减少感染机会，适合瘤体较大者[8]。近几年技术已经日趋成熟，可以安全有效的切除食管及胃部固有肌层黏膜下肿物。而ESD术也可以对起源于粘膜下层、固有肌浅层或瘤体较小的固有肌层病变进行切除[6，9，10]。 该研究中ESD术与STER术的患者瘤体直径相比较，后者明显大于前者，差异有统计学意义（P<0.05）。ESD术完整切除率高达100%（25/25），作为较新的STER术，完整切除率也高达92.85%（26/28），这与最近的研究STER完整切除率89.56%～100%相符合[6-8，10]，术后进行内镜随访，未发现有肿瘤再发或复发，充分表明微创手术治疗食管下段起源于固有肌层黏膜下肿物安全可行。该研究中两例STER未完整切除，切除过程中均发现肿物嵌入固有肌深层，直径分别为4.0 cm、3.8 cm，术中进一步切除肿物可能引起严重的食管外模损伤，从而引起食管穿孔，所以停止手术。研究表明，STER术适用于瘤体直径≤4.0 cm起源于固有肌层的黏膜下肿物，但是国内姚庆礼等[3，9]学者曾报道，瘤体直径超过4 cm来源于固有肌层的黏膜下肿物也可使用STER术完整切除，曾切除最大的瘤体直径达7.0 cm。但是瘤体过大选择STER术一般分块切除，这样有隧道内种植的可能性[9]。因此瘤体直径较大者应结合肿瘤实际情况及操作者经验决定是否选择微创治疗。内镜下微创治疗并发症众多学者研究不一致，该研究中两组微创治疗患者中出现穿孔、出血、皮下气肿的情况相互比较，差异无统计学意义（P>0.05）。但是两组患者中，ESD组患者术后低热发生率明显高于STER组，且差异有统计学意义（P<0.05），这可能与ESD术创面大，黏膜完整性被破坏，进饮食易摩擦，容易感染所致。回顾文献及临床学习[7-9]，并发症出现时需要及时处理：①术中出血：黏膜切开时出血，生理盐水冲洗从而暴露出血点，小血管出血给予热活检钳夹闭并提起出血点电凝止血，较粗的血管需要及时电凝处理，防止出血。②穿孔：发现穿孔者，及时钛夹封闭穿孔处，术后上半身抬高，心电监护，动态监测生命体征，吸氧，禁饮食，复查胸部X线片，必要时转外科手术治疗。③皮下气肿：患者肩颈部、面部出现肿胀，手触有捻发音，立即给予吸氧，行胸部X线片检查，明确无穿孔，CO2泵的使用，可使皮下气体一般在3 d之内自行吸收。
综上所述，内镜下微创治疗食管下段黏膜下肿物安全、可行，其中瘤体较大者超声内镜提示来源于固有肌层肿物，可优先选择STER术，考虑STER术可经过食管壁内隧道的建立，不同于传统的食管外部或食管自然腔内的手术操作，可以保持黏膜组织结构完整，具有减少感染机会的优势，这对新兴的内镜下微创手术STER术在临床使用具有推动作用，同样也是食管黏膜下肿物患者的福音。
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（收稿日期：2019-01-09）