摘要：目的 探讨经皮多极射频消融治疗老年肝脏恶性肿瘤的临床价值。方法 42例老年MHC患者行PRFA治疗，观察近期有效率，并发症和1、2、3年生存率。结果 近期有效率为90.48%，消融术后1、2、3年生存率分别为92.85%、78.57%、45.23%，所有患者术后均无严重并发症发生。结论 PRFA治疗老年MHC安全、高效、微创、可重复性强，值得进一步研究和推广。
关键词：肝脏恶性肿瘤； 老年患者；射频消融
肝脏恶性肿瘤（malignant hepatic carcinoma， MHC）包括原发性肝癌和转移性肝癌，在我国发病率和死亡率均较高。消化道肿瘤随病情进展而发生肝转移癌者亦渐增多。MHC以其度高恶性、迅速进展、病灶多发且常浸润大血管、胆管等特点， 仅一部分患者可行手术治疗，病死率高。而老年MHC患者因年龄较大，常合并其他脏器的基础疾病，更加影响手术的进行。针对无法手术的老年MHC，应用射频消融治疗是目前比较理想的一种微创治疗措施。经皮多极射频消融（percutaneous multipolar radiofrequency ablation， PRFA）是指在各种影像设备导航下，局部热消融肿瘤病变，直接原位灭活肿瘤灶， 具有简便、高效、微创、安全、可重复操作等优点， 尤其对高龄、肝硬化背景和多次复发的老年MHC患者而言，更为合适[1]。本项目通过观察PRFA治疗老年MHC患者的临床疗效、术后并发症、生存情况等， 探讨PRFA的优势及缺陷， 为合理应用PRFA治疗老年MHC提供临床参考。
1 资料与方法
1.1一般资料 我院2008年8月～2012年12月42例MHC患者共68个病灶施行经皮多极射频消融治疗， 男25例，女17例，年龄60～87岁，平均70岁；原发性肝癌28例， 转移性肝癌14例（肠癌肝转移9例，胃癌肝转移5例）。直径<3cm肿瘤26个，直径3～5cm肿瘤30个，直径5～8cm肿瘤10个，直径>8cm肿瘤2个。所有入选患者不同意手术或不适合手术治疗。观察治疗前及治疗后1～2月患者增强CT/MR/超声造影变化，评估肿瘤消融情况，记录术后并发症及1、2 、3年生存率。病例入选及排除标准： 入选标准：①经临床和（或）病理证实，确诊为肝脏恶性肿瘤；②肝功能Child-PaughA或B级， 凝血功能正常或接近正常；③无严重肺心脑胰腺等器官功能障碍；④术后复发或中晚期癌等不能手术切除的MHC；⑤不愿接受手术的MHC。排除标准： 肝功能Child-Paugh C级。顽固性腹水。近期有食管（胃底） 静脉曲张破裂出血。不可纠正的凝血功能障碍。主要脏器肺心脑胰腺的严重功能衰竭。
1.2方法 治疗设备：本项目采用北京博莱德RFA-I型多极射频肿瘤消融系统，射频电极采用RFA-1312型多极射频肿瘤消融电极（13支子电极），影像引导设备采用GE Light speed Ultra SYSCT99多排螺旋CT。治疗过程：PRFA治疗时， 根据病灶大小及位置，设计消融范围，CT导航下把多极射频电极穿入肝脏肿瘤内， 位置适合后打开电极至合适直径，锚定肿瘤，采用电脑自动模式消融， 评价每个位点消融15～20min，消融结束退针时采用手动电凝模式消融针道。肿瘤位置靠近血管、胆管或肿瘤较小不易穿刺者，可先行超声引导下穿刺，再CT扫描确认位置。肿瘤较大，消融范围不足时采用多位点重叠消融或分次消融。消融范围力求达到安全边界，即包括0.5～1.0cm的癌旁正常肝组织。
1.3疗效评价 术后1～2个月行增强CT/MR/超声造影评估肿瘤近期有效率，有效率=CR+PR。完全消融/缓解（CR）：肿瘤完全灭活，影像学增强CT/MR/超声造影检查示治疗病灶各期相未见强化，无血供。部分消融/缓解（PR）：肿瘤缩小，病灶最大垂直两径乘积比治疗前减少≥50%。稳定（SD）：病灶最大垂直两径乘积比治疗前减少<50%或增大<25%。进展（PD）：病灶最大垂直两径乘积比治疗前增大≥25%，或出现新发病灶。观察术后并发症情况。观察术后1、2、3年生存率。
2 结果
2.1近期疗效 消融术后1～2个月行增强CT/MR/超声造影评估肿瘤消融情况。病灶完全消融32例（76.19%），部分消融6例（14.29%），稳定4例（9.52%）。
2.2生存率 术后随访6～46个月，共23例死亡。死亡原因包括肝功能衰竭（9例），上消化道出血（2例），肝破裂（1例），呼吸衰竭（3例），多器官功能衰竭（8例）。射频消融治疗后，1年生存率39（92.85%），2年生存率33（78.57%），3年生存率19（45.23%）。
2.3治疗安全性 所有患者均无明确死于消融术后并发症者。8例出现疼痛，11例出现不同程度的发热，30例转氨酶升高， 6例出现程度不同的肝被膜下出血，3例出现腹腔积液， 3例出现气胸，2例血胸，2例胃壁损伤，7例出现恶心、呕吐，1例动静脉瘘形成，1例胆汁瘤形成等，经休息及对症处理、支持治疗后好转。
3 讨论
近年来，经肝动脉化疗栓塞（TACE），经皮瘤体内无水乙醇注射（PEI）和经皮射频消融（PRFA）等微创手段的单独或联合应用，以其高效、安全、微创为特点，且显著提高患者生活质量、延长生存期等[2]，后者近年来在临床上得到了广泛应用。PRFA原理是射频电磁波通过射频电极针释放，使得肿瘤及周围组织细胞的极性分子和离子高速振动、相互摩擦，动能转化为热能，热能随时间逐渐向外传导，使肿瘤组织及周围的实质组织细胞发生不可逆的蛋白质热凝固变性、坏死，同时肿瘤周围血管组织凝固形成一个环形反应带，切断肿瘤供血并防止肿瘤转移。肿瘤的局部消融治疗其疗效确切，特别是在小肝癌的治疗方面。肿瘤直径小于5cm，射频消融的疗效与手术切除相近，被认为是小肝癌的根治性治疗手段之一[3]。老年患者随年龄增长各脏器功能出现明显退变，代偿能力显著下降，常合并心肺脑等脏器基础疾病，从而使老年MHC患者的能手术者更少，且手术风险增大及术后并发症增多。而PRFA具有微创的优点，经皮穿刺治疗可以在局部麻醉下完成。患者反应轻微，大多在治疗当天即可下床活动和进食，术后恢复快，3～5d即可出院。
疗效分析射频消融中，当消融范围完全覆盖肿瘤，并超出肿瘤边界1～2cm可以完全灭活肉眼可见的病灶，达到类似手术切除的根治效果。研究显示<5cm的肝癌行根治性PRFA治疗，与手术切除有相近的疗效。尤其对合并严重肝硬化的患者，PRFA对肝功能影响小，疗效确切，可以作为小肝癌的一线治疗手段[4]。而当肿瘤贴近大血管、胆管旁时，血流循环和胆汁会带走热量，常导致消融不全。或肝被膜区肿瘤灶、肿瘤临近胆囊、大胆管、膈顶、心脏、胃肠道等脏器结构时，为避免损伤这些结构，常导致消融不全。本研究的近期消融率，说明射频消融的可重复性较强，效果稳定。肿瘤消融率的高低与入选病例病灶大小、多寡，肿瘤是否侵犯或临近周围重要结构，患者是否合并其他较重基础病无法耐受长时间消融，以及操作者的技术水平、消融设备条件等影响有关。可通过提高操作者技术水平，改进设备先进性、控制基础疾病、综合应用化学消融或粒子消融等其他消融手段来提高肿瘤局部消融率。我们在治疗中，针对肿瘤位置靠近血管、胆管或肿瘤较小不易穿刺者，先行超声引导下穿刺，再CT扫描确认位置，避免多次穿刺导致损伤增加。而肿瘤较大，一次消融范围过大，肿瘤坏死重，操作时间较长，易于导致坏死后感染，肝脓肿形成等，我们采用分次消融的办法，分2～3次消融病灶，效果理想。
安全性分析本研究显示RFA治疗后均未出现危及生命的严重并发症。有文献报道射频治疗肝癌并发症的发生率为12.7%。有报道显示当肿瘤位于肝包膜下、大胆管、胆囊旁时，RFA治疗后患者可能出现包膜下血肿、破裂、胆漏等并发症。RFA术后出血，其发生率约0%～3.58%。术后感染，主要是消融灶和（或）腹腔感染。肝内胆道系统感染可能导致患者死亡，因此对肝内感染应引起高度重视。有报道肝癌射频消融后肝内感染的发生率一般在0.3%～3.6%。肺部并发症，经肋间途径射频治疗时，要注意肋间血管的解剖，尤其是肿物位于肝顶区时，慎重选择进针路径，尽量避免肺穿刺损伤导致血胸或气胸。出现肺部并发症患者大部分无自觉症状，需要处理的病例如气胸、血气胸等约为2%。本研究中1例出现肝动脉静脉瘘，考虑与穿刺、消融损伤血管有关，栓塞治疗后动静脉瘘消失。1例出现胆汁瘤形成，考虑损伤胆管所致，给予穿刺置管引流胆汁后好转。3例出现气胸，2例血胸，未出现心脏、大血管损伤。出现2例胃壁穿刺损伤，禁食后自愈。无肠道损伤，无穿刺道转移发生。穿刺点灼伤1例，与针道电凝相关。回路电极板烧伤皮肤2例，均发生于身体消瘦，皮肤松弛者，电极板贴合不紧密。电极板应贴在患者臀部外上方或大腿内侧等肌肉丰满、皮肤角化层薄处，并粘贴牢固，与皮肤紧密接触。防止因患者出汗致电极板与皮肤接触不良，皮肤角化层太厚导致电阻增大，引起局部皮肤灼伤。对于射频时功率较大，电阻较强时，电极板外给予冰敷或冰盐水降温，可显著减少皮肤灼伤发生。
4 结论
对于老年MHC的治疗，PRFA以其疗效确切、并发症少、安全性好、对肝功能影响小、恢复快、可补充治疗或反复治疗等优点，值得在老年患者中进一步研究和推广应用。
参考文献：
[1]中国抗癌协会肝癌专业委员会，中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会，中华医学会肝病学分会肝癌学组.肝癌局部消融治疗规范的专家共识[J].肿瘤，2011，31（5）：385-388.
[2]陈敏华，杨薇，严昆，等.射频消融治疗肝癌个体化方案及疗效[J]. 中国医学科学院学报，2008，30（1）：15-21.
[3]翟博，刘晟，李晓燕，等. 原发性肝癌射频消融后针道出血的影响因素分析及防治经验总结[J]. 第二军医大学学报，2008，29（11）：1360-1365.
[4]张翔，白人驹. 肝癌射频消融治疗后并发症的影像学表现及治疗[J].医学影像学杂志，2010，20（2）：284-286.
编辑/哈涛