摘要：目的 探讨小肠间质瘤临床诊断以及和治疗方法。方法 回顾性分析我院收治14例小肠间质瘤患者的临床资料。结果 14例患者中发现方式为腹痛及下腹不适5例，黑便5例，便血1例，肠梗阻2例，体检发现1例。手术方式方面小肠部分切除术8例，十二指肠切除术2例，小肠部分切除术+大网膜切除1例，右半结肠+小肠部分切除术1例，肿瘤切除术+小肠部分切除术1例，小肠部分切除+阑尾切除术1例，所有患者术后随访，除1例于6个月后肝转移，其余13例均存活无间质瘤复发。结论 小肠间质瘤没有特异性的临床表现，腹部CT是主要检查手段，CD117和CD34是诊断小肠间质瘤最重要的免疫组化指标，手术是治疗小肠间质瘤的最佳方法。
关键词：小肠间质瘤；临床分析；诊断；治疗
小肠间质瘤（Small intestinal stromal tumor，SISTs）属于胃肠道间质瘤（Gastrointestinal stromal tumor，GISTs）的一种，是临床上少见的非上皮来源性肿瘤。SISTs起源于小肠的间叶组织，同时KIT表达呈阳性，并且属于多型性或者上皮型细胞的GISTs[1]。SISTs缺乏特异临床表现，有时候甚至缺乏明显临床症状，所以早期诊断较为困难乃至于出现误诊、漏诊，从而严重影响预后。
1资料与方法
1.1一般资料 回顾性分析我院收治2011年1月～2013年10月14例小肠间质瘤患者的临床资料，其中男8例，女7例，年龄为47～82岁，所有患者于手术后行组织病理学作明确诊断。
1.2方法
1.2.1临床症状及检查方法 14例患者中发现方式为腹痛及下腹不适5例，黑便5例，便血1例，肠梗阻2例，体检发现1例。在肿瘤的位置以及大小，14例患者的肿瘤位于十二指肠2例、空肠8例、回肠4例，肿瘤体积2 cm×3 cm～20 cm×15 cm。14例腹部CT检查提示小肠肿瘤，7例腹部B超提示腹腔占位，8例肠镜检查中1例肠镜检查提示回肠末端占位，其他7例未见明显异常。有10例行胃镜检查，未见明显异常。
1.2.2手术方法 外科手术是切除小肠间质瘤的首选治疗方式，完整肿瘤切除是手术治疗的原则。同时手术治疗还需要保证手术切缘充分且为阴性。SISTs转移的出现通常情况下有2种模式，即肝脏转移以及腹腔内播散[2]。小肠间质瘤一般情况下极少转移到淋巴结，所以临床上因为淋巴结清扫术或者活检没有必要。14例患者中1例于术后6个月出现肝转移。有4例患者术后使用靶向药物甲磺酸伊马替尼辅助治疗，随访方式为电话、门诊复查或者信访。
1.2.3病理诊断 所有标本用甲醛固定，常规石蜡包埋切片，HE染色，光镜观察，并进行免疫组化分析，抗体包括CD117（GIST细胞表达），CD34（造血前体细胞抗原，GIST或血管内皮细胞表达），SMA（平滑肌细胞表达），S-100（神经鞘膜细胞表达）。
1.2.4生物学行为恶性潜能分级 按NIH确定胃肠间质瘤分级标准（2008）危险度分级[3]。极低危险性：直径<2 cm，核分裂相≤5/50 HPF，任何部位；低危险性：直径2～5 cm，核分裂相直径<2 cm，核分裂相≤5/50 HPF，任何部位；中度危险性：直径2～5 cm，核分裂相6～10/50 HPF，任何部位；直径5～10 cm，核分裂相≤5/50 HPF（胃）；高危险性：任何大小、任何核分裂相，肿瘤破裂；直径>10 cm，任何核分裂相，任何部位；任何大小、核分裂相>10/50 HPF、任何部位；直径>5 cm，核分裂相>5/50 HPF、任何部位；直径2～5 cm、核分裂相>5/50 HPF，非胃来源；直径5～10 cm，核分裂相≤5/50 HPF，非胃来源。
2结果
14例患者均予以手术治疗，手术方式方面小肠部分切除术8例，十二指肠切除术2例，小肠部分切除术+大网膜切除1例，右半结肠+小肠部分切除术1例，肿瘤切除术+小肠部分切除术1例，小肠部分切除+阑尾切除术1例。14例患者均行免疫组化检测，染色显示CDll7阳性14例，CD34阳性13例，SMA及S-100均阴性。14例患者中低危险有3例，中度危险5例，高度危险6例。
3讨论
SISTs是一种较为常见和多发的间叶性肿瘤，有着非定向分化特征，SISTs的出现同C-kit的信号通路激活有着密切关系，C-kit作为酪氨酸激酶受体蛋白，其配体是干细胞因子（SCF）。发生突变的C-kit并不需要SCF聚合磷酸化一样具备活性，因此能够持续引发不受抑制的C-kit信号瀑布式激活，进而刺激肿瘤细胞的生长[4]。SISTs免疫表型CDll7以及CD34呈弥漫性的阳性表达，同时平滑肌源性以及神经原性的肿瘤往往为阴性或者局灶性阳性。所以免疫组化来检测CDll7以及CD34是否呈弥漫性的阳性表达能够作为诊断SISTs重要标准[5]。
SISTs起病隐匿，通常情况下在临床上表现为反复腹痛、便血以及贫血等失血症状，因此早期诊断比较困难。SISTs临床表现同肿瘤的大小有着密切的关系，肿瘤小者（长径<2 cm）通常情况下并无明显症状，肿瘤大的患者往往症状较为明显，主要为腹痛、腹部不适、腹部肿块、便血、黑便以及肠梗阻等，其中腹痛通常表现出间歇性钝痛，即伴有肠梗阻的时候出现阵发性绞痛，同时腹块往往游离不定，有时能够触及有时隐匿，因此容易忽视。SISTs黑便同样为间歇性，量一般不多，并且SISTs好发部位为空肠，推测同空肠壁的ICC较为丰富有关。在14例患者中8例肠镜检查中1例肠镜检查提示回肠末端占位，其他7例未见明显异常；有10例行胃镜检查，未见明显异常。较大的小肠间质瘤可导致消化道出血，在出血期通过DSA检查能够发现造影剂经过肿部位而溢入肠道，同时静止期行的DSA检查能够发现肿瘤染色，对于胃肠镜不能确诊的消化道出血可考虑行DSA诊断及治疗，常规检查不能明确的患者要及时进行腹腔探查。SISTs的生长方式主要可以分为4种，腔内型即肿瘤往肠腔内生长，腔外型即肿瘤往肠壁外生长，壁内型即肿瘤较小肠壁内扩张生长；腔内外型即肿瘤较大同时向肠壁两侧隆起。临床上以腔外型以及腔内外型较为多见，同时腹部肿块是常见的临床症状，不过容易误诊为腹膜后肿物或者肠系膜肿物或。腔内型以及腔内外型生长的SISTs能够形成溃疡或者引发出血。因为SISTs没有明确良、恶性的界限，有着转移潜能的区别，所以良性患者同样有可能复发或者转移，有着不确定恶性潜能，最直接的恶性征象是在手术的过程中浸润到邻近的器官，或者出现远处的转移。
外科手术切是SISTs治疗的首选，手术的方式取决于SISTs肿瘤的大小以及部位等，如果怀疑SISTs为恶性要扩大切除范围。SISTs是对传统放、化疗不敏感的肿瘤，研究发现常规放、化疗有效率低于5%。所以SISTs切除术后通常情况下并不予以患者辅助治疗，仅仅是对患者进行密切的随访。不过由于SISTs的复发转移率往往比较高，在首次完整切除SISTs之后，术后仍有部分患者出现复发转移。我院收治14例患者中随访时间8个月～3年，有1例患者出现复发肝转移。在SISTs的复发转移中，肝转移、腹膜播散以及局部复发是较为常见的方式。对于那些肿瘤孤立的SISTs复发患者可以考虑再次予以手术治疗，不过往往无法取得理想的临床疗效。甲磺酸伊马替尼（格列卫）作为一种分子靶向治疗药物，能针对性的抑制酪氨酸激酶受体，从而导致肿瘤细胞增殖受抑，诱导细胞凋亡，对防止GIST术后复发、转移有重要意义，故对于术后诊断高危险度患者建议予以格列卫治疗，能显著提高患者生存率，但此药价格昂贵，在本研究中属于高危险度患者14例中4例继续使用此药序贯治疗。
总之，小肠间质瘤没有特异性的临床表现，通常表现出消化道出血以及腹痛等症状，同时缺乏特异性的影像学表现，所以腹部CT是较为理想的检查手段。手术是治疗小肠间质瘤的最佳方法，①能够切除病灶，②还可以判断良恶性判断以及病理学确诊。鉴于小肠间质瘤的发病率比较低，医院收治的病例往往比较少，所以通过大样本分析可以实现更理想的临床价值。
参考文献：
[1]仲坚，詹友庆.小肠间质瘤的诊治[J].胃肠病学和肝病学杂志，2010，10（28）：423-425.
[2]张成武，赵大建，邹寿椿.胃肠道间质瘤的诊断与治疗[J].中华胃肠外科杂志，2013，12（16）：292-294.
[3]Joensuu H.Risk stratification of patients diagnosed with gastrointestinalstromal tumor[J].Hum Pathol，2008，39：1411-1419.
[4]刘晓红，马大烈，吴丽莉.原癌基因c-kit在胃肠道间质瘤中的表达及其临床意义[J].中华外科杂志.2012，40（16）：277-279.
[5]平金良，章步文，董吉顺.胃肠间质肿瘤临床病理与免疫组化特征[J].中国肿瘤临床，2012，29（13）：120-126.
编辑/肖慧