【摘要】目的探讨早期肠内营养应用于胃手术后的可行性、安全性和应用价值。方法2003年1月～2010年1月共行胃手术156例，分为肠内营养组(80例)和肠外营养组(76例)，分析两组术后肛门排气时间和住院时间、营养相关费用以及比较术前与术后(营养指标)血清白蛋白、血清前白蛋白、血红蛋白的差异。结果术后肛门排气时间和住院时间、营养相关费用肠内组比肠外组减少(P<0.01)。术后第7天肠内营养组各项营养指标较肠外营养组增高明显(P<0.05)。结论胃手术后早期肠内营养安全、可靠、经济。
【关键词】胃手术；肠内营养；肠外营养
Clinical application of early postoperative enteral nutrition after gastrectomy YE Guo-qiang.The First Hospital of Huiyang District,Huizhou 516211,China
【Abstract】ObjectiveTo investigate the feasibility，safety and value of early post-operative early enteral nutrition(EN)for gastrectomy.Methods156 post-operative patients with gastropathy from January 2003 to January 2010 were randomly divided into enteral nutrition(EN) group(n=80) and parenteral nutrition(PN) group(n=76).Nutrition indexes,recovery of gastrointestinal movement,length of hospital stay，and healthcare costs were analysed.ResultsPlasma prealbumin and plasma albumin in EN group were significantly higher than those in PN group(P<0.05) 7 days after surgery.Median days of the recovery of gastrointestinal movement in EN group were significantly less than those in PN group(P<0.01).The costs in EN group were significantly lower than those in PN group(P<0.01).ConclusionEarly enteral nutrition after gastrectomy is safe,simple,and physiologically feasible,with relatively low costs and fast recovery of gastrointestinal functions.
【Key words】Gastrectomy；Enteral nutrition；Parenteral nutrition
早期肠内营养有关报道较多，现就笔者所在医院普通外科2003年1月～2010年1月在胃部手术后进行早期肠内营养治疗体会简述如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取2003年1月～2010年1月笔者所在科收治的胃病患者156例，术前随机分为PN(76例)和EN(80例)两组，术前均由纤维胃镜病理证实，其中胃良性疾病51例、胃癌105例。术前锁骨下静脉置管及留置鼻肠管过程顺利，术中、术后未输血或使用白蛋白，术后无严重并发症。年龄38～86岁，平均（52.1±6.8）岁。两组性别构成、年龄、术前营养状况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2手术方法胃大部切除83例，其中BillrothⅠ式12例BillrothⅡ式71例；全胃切除73例，全部行食管-空肠Roux-en-Y重建。
1.3营养支持方法
1.3.1肠内营养组(EN)术中均放置营养管至胃空肠吻合口远端40 cm。一般术后第一天温的5% 葡萄糖氯化钠注射液500 ml开始在营养泵的控制下匀速滴注24 h，如无异常发现，术后24 h开始肠内营养制剂（Nutricia公司生产的能全力），按BEE公式计算，逐日增量，第1天给1/4、第2天1/3、第3天2/3，第4天起足量。营养液温度通常调至37 ℃～38 ℃。输注速度从30 ml/h开始，一般情况下，术后第2天为50 ml/h，术后第3天为75 ml/h，以后逐渐增加至滴速100～120 ml/h。肠内营养液浓度从5%的浓度开始，使患者肠道得以适应，如无腹泻、腹胀、恶心、呕吐等消化道症状，则逐渐增加浓度，递增幅度为每天10%，直至20%。平均供给热卡为20～30 kcal/(kg•d)，热氮比为100∶1～150∶1。液体及能量不足部分依靠葡萄糖通过静脉补充。患者恢复经口饮食后，逐渐减少肠内营养(EN)的输入量。
1.3.2肠外营养组(PN)术前均行颈内静脉置管，术后每天均经静脉补液2500～3500 ml，包括氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、维生素、微量元素等，术后第3～5天后开始流质饮食。其中按照每日0.25 g/kg补氮量计算，用8.5%复方氨基酸给予，按照每日25 kcal/kg补充热量计算，按4:6分别用葡萄糖和30%脂肪乳给予。其余成分按每日生理需要量给予。
1.4观察指标观察术后肛门排气时间及术后住院时间、营养相关费用；分别于术前1天及术后第7天检测血清白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PALB)、血红蛋白(HGB)；记录恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等不良反应。
1.5统计学处理采用SPSS 12.0软件行统计分析，数据均以均数±标准差(x±s)表示，行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1术后第7天肠内营养组各项营养指标较肠外营养组增高明显(P<0.05)，详见表1。
2.2术后肛门排气时间和住院时间、营养相关费用肠内组比肠外组减少(P<0.01)，见表2。
2.3早期肠内营养输注,输注期间无腹痛、呕吐、发热及外漏现象，中途无置管滑脱或其他原因导致停止输注要素饮食。所有患者均痊愈出院。在开始输注时，有些患者会出现上腹胀、腹泻等，但经调整浓度，减慢滴速，营养液保温，即可控制症状。最常见的并发症是腹泻，发生率为11.25%，腹胀为13.75%，恶心为3.75%，见表3。
3讨论
PN、EN作为外科营养的两种支持方法，是通过不同的途径达到营养支持的目的。对于胃肠道功能正常或接近正常的患者，应首选肠内营养，其优点是并发症少、营养全面、改善营养状况的作用明显、营养摄入以及代谢方式合乎生理，能保护肠黏膜屏障，减少肠源性感染和胆汁淤积的可能性［1］。
过去一直认为，胃术后的患者由于进行了胃肠道重建，术后预防性胃肠减压、禁食、给予肠外营养支持是减少术后不良反应及并发症发生的基本方法。但试验证明在禁食时胃和小肠蠕动缓慢，而出现不规则的收缩波，而进食状态时为具有频繁和有规律的收缩波［2］。禁食时间超过48 h，肠黏膜将出现营养障碍而影响其通透性［3］。肠内营养液进入肠道后，可刺激黏膜细胞分泌激素，促进胃肠道蠕动和胆囊收缩，恢复肠道功能［4］。近年来，研究发现术后胃肠道麻痹以胃和结肠为主，若术前肠道功能正常，术后肠内营养对小肠的运动和吸收功能的影响不明显，术后给予肠内营养直接刺激肠黏膜的分泌和肠管蠕动，维护肠管黏膜屏障功能，缩短术后肠麻痹的时间，可促进肠道功能恢复，肛门排气快［5］。本研究肠内营养组(EN)恢复肛门排气的时间明显早于肠外营养组(PN)，说明肠内营养(EN)能迅速促进肠道的生理功能的恢复。肠内营养组(EN)术后出现不良反应与肠外营养组(PN)相当，无明显统计学意义。从临床循证角度证实了肠内营养的安全性。只要注意术中仔细操作，注意营养液的温度、浓度和滴速的控制可减少不良反应和并发症的发生。
肠内营养液是一种要素饮食，它有利于肠道的吸收，本研究中的肠内组(EN)术后血清蛋白高于肠外组(PN)，说明肠内营养(EN)支持比肠外营养(PN)支持有更好的代谢效应及营养效果，肠内营养液能够更好地改善患者术后的营养状态。肠内营养能有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性，还能促进肠分泌型IgA的产生，增强肠道的免疫屏障功能，预防和减少肠源性感染发生［6］。PN、EN均能够使患者术后各项指标在不同程度上恢复，都是有效的支持治疗方式，但在各项指标上，肠内营养组(EN)明显优于肠外营养组(PN)，差异有统计学意义(P<0.05)，提示早期肠内营养是比较优越、经济的术后早期营养支持方案。
早期EN的常见并发症为消化道症状,腹泻是最常见并发症之一，可因营养液的输注速度、浓度、温度、渗透压高、大量含乳糖配方,因国人对乳糖的不耐受以及营养液污染引起。空肠输注过快，使局部肠腔扩张，肠壁受刺激，可产生类似倾倒综合征的症状，如脉快、恶心等。采用密闭的营养输注系统避免了污染，使用营养泵匀速、持续输注、控制营养液温度（37 ℃～42 ℃），可有效降低早期EN的并发症。
总之，胃术后早期肠内营养具有经济、营养丰富、价格低廉、有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性等优点。既符合生理需求，促进肠功能快速恢复，保证了机体内环境的稳定,又可改善患者术后营养状况，是首选的营养支持方式。
参考文献
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【收稿日期】2011-10-09