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摘 要 目的：分析社区结直肠癌（CRC）的筛查结果，为CRC的早发现、早诊断、早治疗提供依据。方法：用粪便隐血试验（FOBT）联合危险度评估进行CRC初步筛查，对初筛阳性者鼓励进行全结直肠镜检查，分析筛查结果。结果：2013年5月至2013年12月上海塘桥社区共4 992位50岁以上居民接受筛查，初筛阳性1 061例，初筛阳性率21.3%。初筛阳性对象中有355人接受全结肠镜检，肠镜应答率为33.5%。全结直肠镜检出有结直肠病变91例，其中包括76例结直肠息肉、1例腺瘤及14例CRC，CRC检出率280.4/10万（14/4992）。结论：以危险度评估及FOBT作为初筛的两步筛查模式可以有效地检出大肠的病变。上海塘桥社区居民结直肠癌发生率较高，社区卫生服务人员需要依据筛查结果对居民进行健康宣教，提高居民的健康意识，促使居民养成良好的生活习惯。
关键词 结直肠癌；筛查；危险度评估；粪便隐血试验；结肠镜
中图分类号：R735.3+4 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2019）04-0042-04
Preliminary analysis of screening results of colorectal cancer in a community in Shanghai
LIU Ling1， ZHU Lichang2（1. General Practice Department of Tangqiao Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 200127， China； 2. General Practice Department of Shanggang Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 200126， China）
ABSTRACT Objective： To analyze the screening results of colorectal cancer（CRC） in the community for providing evidence for early detection， diagnosis and treatment of CRC. Methods： CRC was preliminarily screened by fecal occult blood test（FOBT） combined with risk assessment， for those with positive initial screening， total colorectal endoscopy was encouraged and the results of screening were analyzed. Results： From May to December 2013， 4 992 residents over 50 years old in the Tangqiao Community of Shanghai accepted the screening， 1 061 cases were positive for primary screening， and the positive rate of initial screening was 21.3%. Three hundred and fifty-five people in the primary screening subjects underwent total colonoscopy， and the colonoscopy response rate was 33.5%. 91 cases of colorectal lesions were detected by total colorectal endoscopy， including 76 cases of colorectal polyps， 1 case of adenoma and 14 cases of CRC， and the CRC detection rate was 280.4/100 000（14/4 992）. Conclusion： The two-step screening mode of risk assessment and FOBT screening can effectively detect lesions in the large intestine. The incidence of colorectal cancer in residents of Tangqiao Community in Shanghai is high， and community health service staffs need to conduct health education to residents according to the results of screening， improve residents’ health awareness， and encourage residents to develop good living habits.
KEY WORDS colorectal cancer； screening； risk assessment； fecal occult blood test； colonoscopy
結直肠癌（colorectal cance，CRC）是世界上排列第三位的癌症[1-2]，也是癌症死亡中排列第四位的原因[1]。我国CRC发病率和死亡率均呈现逐渐上升的趋势[3-4]，尤其在上海等发达城市，CRC的发病率和死亡率急剧上升，几乎达到了发达国家的发病率水平；我国大肠癌诊断为I期的比例仅占5%，超过60%的大肠癌患者确诊时已经处于中晚期[5]。CRC患者发病早期无明显的临床症状，当出现相关症状时多数患者病情已经进入了晚期，治疗效果不是十分理想，严重影响了患者的生存质量。但是，CRC患者往往具有明确的癌前病变，非常适宜进行早期诊断和早期治疗。本文旨在分析上海塘桥社区早期CRC筛查结果，为CRC的早发现、早诊断、早治疗提供依据。
1 对象和方法
1.1 对象
以2013年5月至2013年12月在上海市浦东新区塘桥社区参加本市各类基本医疗保险和基本医疗保障的50岁以上常住人口为研究对象，所有研究对象均自愿参与本次筛查。共4 992人参与本次筛查，其中男性2 291人，占45.9%，女性2 701人，占54.1%。50～59岁、60～69岁、70～79岁和80岁及以上人数（构成比）分别为1629人（32.6%）、2339人（46.9%）、842人（16.9%）和182人（3.6%）。93.1%参与者为已婚。文化程度以中、小学为主。
1.2 筛查内容和流程
筛查内容主要包括筛查登记（包括危险度评估和粪便隐血检测（FOBT）的初筛）、结果通知、鼓励和帮助FOBT阳性和危险度评估阳性的居民到定点医疗机构接受肠镜检查[4]。筛查流程包括初步筛查和诊断性检测，初步筛查包括危险度评估和FOBT，其中FOBT检测两次，任何一次阳性均视为FOBT阳性。危险度评估和FOBT中任何一项检测阳性者则被定义为初筛阳性，初筛阳性患者可选择进入结肠镜检查的诊断性检测步骤。所有参加筛查者均知情同意。
1.3 筛查方法
1.3.1 危险度评估
在粪便样本采集之前或之后通过问卷进行面对面的风险评估调查。问卷采用卫生部颁布的《癌症早诊早治项目技术方案》中的《大肠癌筛查危险度评估表》[6]，内容包括筛查对象的疾病史、家族史及近期的肛肠症状等，将问卷调查内容录入大肠癌登记管理系统，由系统根据问卷填写情况判定危险度是否为阳性。
1.3.2 FOBT
每个筛查对象需收集2次粪便样本进行FOBT，间隔时间为7 d，并要求筛查对象在收集粪便后48 h内将样本送至筛查中心。对未能在2周内送至样本的参与者将通过电话提醒两次，在第二次提醒失败后被记录为无响应者。对于有痔疮、女性月经期、服用阿司匹林等非甾体类抗炎药、胃肠溃疡等可能导致FOBT出现阳性结果的情况暂不做判定。
1.3.3 结肠镜检查
当筛查对象危险度评估或FOBT任何一项出现阳性时，均会被建议前往二、三级医院进行全结肠镜检查。如果参与者的条件允许，检查范围应达到回盲部。检查人员均为操作经验丰富的临床医师，操作方法严格按照说明书上的步骤进行。
1.4 统计学处理
采用SPSS 23.0（IBM，NY，USA）软件对数据进行统计分析，计数资料用百分比率（%）表示，比较采用χ2检验和logistic回归，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 初筛阳性检出情况
在完成初步筛查的4 992人中，检出阳性1 061人，初筛阳性率21.3%。其中451人仅为危险度评估阳性，初筛阳性率为9.0%；470人仅为FOBT阳性，初筛阳性率为9.4%；二者均为阳性者共140人，初筛阳性率为2.8%。男性初筛阳性434人，初筛阳性率18.9%，女性初筛阳性627人，初筛阳性率23.2%。不同性别初筛阳性率差别有统计学意义（P<0.05），不同性别之间仅为FOBT阳性的结果差别无统计学意义（P>0.05），不同性别之间仅为危险度评估阳性的结果差别有统计学意义（P<0.05）。不同年龄组之间的初筛阳性率差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 初筛阳性者参与肠镜检查情况
在1 061名初筛阳性者中共有355名者完成了结肠镜检查，结肠镜参与率为33.5%。不同年龄和性别肠镜检查参与率的差异无统计学意义（P>0.05）。在初始筛查方法中，仅为危险度评估阳性者参与结肠镜检查的比例为13.7%，仅为FOBT阳性者参与结肠镜检查的比例为47.2%，危险度评估和FOBT均为阳性的患者参与结肠镜检的比例为50.7%。与仅为危险度评估阳性者相比，FOBT阳性者参加肠镜检查的OR=5.616（95%CI为4.064～7.761）（P<0.05）；危险度评估和FOBT均为阳性的患者参与结肠镜检的OR=6.456（95%CI为4.216～9.887）（P<0.05）。
2.3 肠镜检查情况
接受肠镜检查的355名对象中共检出14名CRC病例，1名腺瘤及76名结直肠息肉病例。CRC总检出率为280.4/10万（14/4 992）。仅为危险度评估阳性者中未检出CRC患者；在222名仅FOBT阳性者中检出9名CRC患者，检出率4.05%；在71名危险度评估和FOBT均为阳者中检出5名CRC患者，检出率7.04%，CRC检出的情况差异无统计学意义（χ2=1.056，P>0.05）。在仅为危险度评估阳性者中未检出结直肠息肉或腺瘤患者。在仅FOBT阳性对象中检出49名结直肠息肉患者，检出率为22.07%；在危险度评估和FOBT均阳性者中检出27名结直肠息肉患者，检出率38.03%，差异有统计学意义（χ2=7.129，P<0.05），见表2。在14例CRC患者中，5例有分期结果，其中3例为1期。
3 討论
本次社区CRC筛选计划是以上海市社区居民大肠癌筛查项目第一轮筛查为大背景，严格按照上海社区居民大肠癌筛查工作规范开展。采用危险度评估及FOBT为初筛，以其中任何一项检测阳性者选择进入结肠镜检查的两步筛查模式。虽然诊断CRC的金标准是结直肠镜检查，但是该方法花费较大、具有一定创伤性，依从性较低，尚无法作为初筛方法在无症状人群中大规模开展。而如果仅对FOBT阳性患者进行肠镜检查，也可能会漏筛一部分早期患者。本次所采用的筛查模式不仅提高了大肠癌筛查的工作效率、合理分配了医疗资源，而且降低了筛查中漏诊的风险。
本次初步篩查阳性率为21.3%，这与上海市社区CRC的平均筛查阳性率相近[7]。但值得注意的是，女性初筛阳性率高于男性，主要是由女性危险度评估阳性率明显高于男性引起的，这可能是由于女性对自身身体状况改变更加敏感而造成的。有33.5%的初始筛查阳性者接受了肠镜检查。在初始筛查阳性者中，仅为危险度评估阳性者参与结肠镜检查的应答率最低（13.7%），仅为FOBT阳性者及危险因素评估和FOBT均阳性者参与肠镜检查应答率相对较高，说明初始筛查阳性者在选择是否进行肠镜筛查时，对于FOBT检测结果重视程度要高于危险度评估的结果。
通过肠镜检查发现，CRC的检出率为280.4/10万，结直肠息肉的检出率为21.41%。由于肠镜检查的顺应性，76名结直肠息肉缺乏具体病例分型；具有结直肠癌分期信息的CRC患者只有5名，无法对CRC疾病进行进一步分层分析。上海市社区居民大肠癌筛查项目第1轮筛查数据显示，上海市大肠癌筛查检出率为201.35/10万，其中城市地区为总体为226.13/10万，远郊地区为189.15/10万[7]。本次筛查CRC的检出率高于上海总体的检出水平。分析数据发现，本次筛查的初筛阳性率也略高于上海总体水平[7]，提示上海塘桥社区居民的CRC风险较高。影响CRC发病率的因素很多，其中饮食结构和生活方式是不可忽略的重要因素。有研究表明，高消耗酒精、红色和加工肉类和低水果、蔬菜等膳食纤维等的饮食结构以及吸烟、缺乏运动等生活方式均有可能增加罹患CRC的风险[8-10]。因此需要加强对社区居民的健康教育和科普宣传，倡导健康的生活方式及饮食习惯，降低发生CRC的风险。
参考文献
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