基本情况 患者，女，49岁。出现大便次数增加并带血3个月。
问题1 接诊患者时，应了解哪些相关病史？
本文中提供的患者基本情况非常简单，除症状外，只提供患者年龄、性别、发病时间3个信息。
引起便血的原因很多，下消化道疾病、上消化道疾病及全身性疾病均可导致便血，其中以下消化道疾病多见。
常见的消化道疾病包括以下几种：①小肠疾病：肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、钩虫病、克罗恩病、小肠肿瘤、小肠血管瘤、肠套叠等。②结肠疾病：急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、非特异性直肠炎、血吸虫病、溃疡性结肠炎、结肠癌、结肠息肉、缺血性结肠炎等。③直肠肛管疾病：直肠肛管损伤、非特异性直肠炎、直肠息肉、直肠癌、痔、肛裂、肛瘘等。④直肠血管畸形：近年报道增多，分为先天性血管畸形、血管退行性变、遗传性毛细血管扩张3型。
常见的上消化道疾病视出血的量和速度的不同，可表现为便血或黑粪。
全身性疾病包括白血病、血小板减少性紫癜、血友病、遗传性毛细血管扩张症、维生素c及维生素K缺乏症、肝脏疾病、尿毒症、流行性出血热、败血症等。
了解以上知识后，可有针对性地逐步问诊。
是如何起病的？
是否有饮食不清，进食生冷、辛辣刺激等食物史；是否有服药史或集体发病。本例患者为无诱因出现便血。
信息分析 如果是肠道传染病所致便血，多数会有不洁饮食史，如外出就餐、食用变质食物等，且病程多为急性。如果是炎症性肠病所致便血，除饮食不当外多数有疲劳、生活规律改变等精神因素。肿瘤所致便血常常没有诱因。
有无其他伴随症状？
如腹痛、里急后重、发热、腹痛、恶心呕吐等。本例患者无发热，左下腹隐痛，有里急后重感。
信息分析引起便血的疾病很多，为进一步明确诊断必须结合其他伴随症状全面综合分析。
腹痛：慢性反复上腹痛，且呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻者，见于消化道溃疡；上腹绞痛或有黄疸伴便血者，应考虑肝、胆道出血；腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻，见于细菌性痢疾、阿米巴痢疾或溃疡性结肠炎；腹痛伴便血还见于急性出血性坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞、膈疝等。
里急后重及肛门坠胀感：排便未净，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后未见轻松，提示为肛门、直肠疾病，见于痢疾、直肠炎和直肠癌。
发热：便血伴发热常见于传染性疾病，如败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病或部分恶性肿瘤，如肠道淋巴瘤、白血病等。
全身出血倾向：便血伴皮肤黏膜出血者，可见于急性传染性疾病及血液疾病，如重症肝炎、流行性出血热、白m病、过敏性紫癜、血友病等。
皮肤改变：皮肤有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能与肝硬化门脉高压有关；皮肤与黏膜出现毛细血管扩张，提示便血可能由遗传性毛细血管扩张症所致。
腹部肿块：便血伴腹部肿块者，应考虑肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠及克罗恩病。
急性肠道传染病常有发热、脐周疼痛、里急后重等表现，同时常合并恶心、呕吐、纳差等胃肠道症状，腹痛较为严重，常见阵发痉挛样痛；炎症性肠病患者通常便血的同时合并发热、腹痛、腹胀；直肠型患者常里急后重明显；肿瘤患者体温多数正常，有些较晚期患者会出现<38.5℃的低热症状，腹痛多为隐痛且持续存在。本例患者左下腹隐痛提示病变可能在直肠或乙状结肠。
大便情况如何？
包括大便性状、次数有无变化，血液是否与大便混合。本例患者大便成形，较前变细，次数较前增多2～3次/日，大便表面带少量暗红色血迹。
信息分析便血颜色可因出血部位不同、出血量的多少，以及血液在肠腔内停留时间的多少而异。
下消化道出血，如出血量多则呈鲜红色，若停留时间较长，则可为暗红色，粪便可全为血液或粪血混合；血色鲜红不与粪便混合，仅黏附于粪便表面或排便后有鲜血滴出或喷射出者，提示为肛门或肛管疾病出血，如痔、肛裂或直肠肿瘤引起的出血。
上消化道或小肠出血，如在肠内停留时间较长，则因红细胞破坏后，血红蛋白与硫化物结合形成硫化亚铁，使粪便呈黑色，更南于富有黏液而发亮，类似柏油，故又称柏油样便。食用动物血、猪肝等也可使粪便呈黑色，应加以注意。服用铋剂、铁剂、碳粉及中药等药物也可使粪便变黑，但一般为灰黑色无光泽，日隐血实验阳性。
阿米巴痢疾的粪便多为暗红色果酱样的脓血便；急性细菌性痢疾多有黏液性鲜血便；急性出血性坏死性肠炎可排洗肉水样的血便，并有特殊的腥臭味。
细致观察血性粪便的颜色、性状及气味等对寻找病因及确立诊断有极大帮助。本例患者大便成形，较前变细，次数较前增多，2～3次/日，大便表面带少量暗红色血迹。此提示进一步指向病变部位在直肠或乙状结肠，病变性质可能为占位性病变。
发病以来的一般情况如何？
比如食欲、睡眠、体重等，该例患者食欲同前，体重下降约4kg。
信息分析腹泻患者常合并食欲减退，并因进食减少而出现体重减轻。如果进食量无明显改变，而体重下降，则要考虑肿瘤消耗的问题。
既往史及家族史 过去是否有腹泻、腹痛、肠鸣、痔、肛裂病史，是否有抗凝药应用史，是否有胃肠手术史。阳性的家族史常常能支持诊断。该患者无以上病史，母亲死于胃癌。
问题2 查体BP130/80mmHg，P80次，分，心肺听诊无异常，其他应重点检查的项目有哪些？
任何患者的体格检查都应严格按照查体的顺序进行，才不会遗漏。首先是生命体征、一般情况，接下来是头颈部、胸部、腹部和脊柱四肢，最后是神经系统。当然不是每个病例都需要详查，但查体顺序是必须清楚的，可以根据不同的症状，重点检查专科情况。
通过问诊后对于此患者便血原因的诊断并不十分清楚，查体就显得尤为重要了。首先观察有无失血后贫血的征象，注意有无口唇、结膜、皮肤的苍白。浅表淋巴结有无肿大。腹部检查是重点，注意压痛、反跳痛、包块，触诊肝脾，听诊肠鸣音。该例患者结膜轻度苍白、浅表淋巴结无肿大、左下腹轻压痛、可及包块、肝脾不大，直肠指诊未及肿物。
信息分析其中“左下腹轻压痛、可及包块”这一信息非常重要，将诊断进一步指向肿瘤的可能。这里需要指出的是，直肠指诊是最简单直接的初步检查方法。距肛门10cm以下的病变多可通过肛门指诊筛查出来。
问题3 根据社区条件，应安排哪些辅助检查？
有了体格检查的依据，辅助检查就可以有的放矢。血常规、便常规+潜血、生化及腹部B超检查都是必不可少的。如有条件还应做肿瘤标志物便培养、结肠镜及钡灌肠造影等检查。少量的消化道出血，每日<5ml，无肉眼可见的粪便颜色改变称为隐血便，隐血便需用隐血试验（OB）才能确定。一般的隐血试验虽敏感性高，但有一定的假阳性，故应结合临床其他表现如长期慢性贫血才能确定其意义。
该例患者的检查结果为Hb100g/L，WBC6.5×109/L，PLT159×109/L。便常规：红细胞大量，白细胞0—2个/HP，隐血阳性。腹部B超：腹部淋巴结肿大、常用生化检查正常。其中腹腔淋巴结肿大的信息进一步明确了肿瘤的可能性。
问题4 初步判断患者便血的原因是什么？
患者中年女性，无诱因大便次数增加并带血3个月，伴左下腹隐痛，体重下降约4kg，有胃癌家族史。查体左下腹压痛、可及包块，辅助检查便常规提示大量红细胞，白细胞0—2个/HP，腹部B超提示腹腔淋巴结肿大，综合以上病史、体检和辅助检查的结果，可以初步判断便血的原因为结肠癌可能性大。
问题5 作为社区医生应如何处理？
因社区医院条件所限，不能进一步确诊，建议尽早转上级医院明确诊断。可行结肠镜检查、活检送病理以及腹部CT，如取得病理证实后，可行根治性手术或化疗。
专家提示
结肠癌早期常无特殊症状，易被忽视。健康人群应每年做预防性体检，注意便隐血筛查，直肠指诊可早期发现病变。
筛查高危人群凡是>40岁，有以下任一表现者应列入高危人群：①1级亲属有结直肠癌者；②有癌症史或肠道腺瘤或息肉史；③大便隐血试验阳性者；④以下5种表现具有2项以上者：黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。对此类高危人群或疑为结肠癌时，行x线钡餐灌肠或气钡双重对比造影检查，以及结肠镜检查，不难明确诊断。
识别结肠癌的主要症状结肠癌早期常无特殊症状。
排便习惯和粪便性状的改变常为最早出现的症状。多表现为排便次数增加，腹泻，便秘，粪便中带血、脓或黏液。
腹痛也是早期症状之一，常为定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感，出现肠梗阻时则腹痛加重或为阵发性绞痛。
腹部肿块多为瘤体本身，有时可能为梗阻近侧肠腔内的积粪。肿块大多坚硬呈结节状。如在横结肠和乙状结肠，可有一定活动度。如癌肿穿透肠壁并发感染时，肿块固定，且有明显压痛。
肠梗阻症状一般属结肠癌的晚期症状，多表现为慢性低住不完全肠梗阻，主要表现是腹胀和便秘，腹部胀痛或阵发性绞痛。当发生完全梗阻时。症状加剧。左侧结肠癌有时可以急性完全性结肠梗阻为首发症状。
由于慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等，患者可以出现贫血、消瘦、乏力、低热等。病情晚期可出现肝肿大、黄疸、水肿、腹水、直肠前凹肿块、锁骨上淋巴结肿大及恶病质等。
由于肿瘤病理类型和部位不同，临床表现也有区别。一般右侧结肠癌以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现；左侧结肠癌则以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为主。