[摘要] 目的 对比分析腹腔镜与开腹手术治疗粘连性肠梗阻的手术效果，为提高粘连性肠梗阻的手术疗效提供参考依据。方法 将我科2009年1月～2013年1月手术治疗的粘连性肠梗阻患者60例作为研究对象，术前均行B超、立位平片和腹部CT检查确诊，其中32例粘连性肠梗阻患者行腹腔镜手术（研究组）、28例粘连性肠梗阻患者行开腹手术（对照组），观察比较两组的手术时间、手术出血量、胃肠功能恢复时间、术后离床活动时间、拔导尿管时间、住院总天数以及两组术中及术后并发症，包括术中小肠或肠壁损伤、切口感染、肺部感染、术后肠漏、切口愈合不良、出现再次梗阻。 结果 研究组32例患者中，1例患者因肠管间团状粘连，1例因腹壁网膜间广泛粘连，中途改行开腹手术；余在腹腔镜下顺利完成手术。研究组患者术中出血量（50.2±8.5） mL、术后离床活动时间（11.3±1.6） h、胃肠功能恢复时间（2.8±0.3） d、拔导尿管时间（3.1±0.8） d、住院总天数（5.2±0.6） d， 明显短于对照组，差异具有显著性（P<0.05）。研究组术中及术后并发症发生率达13.3%，明显低于对照组，差异具有显著性（P<0.05）。结论 与开腹手术治疗粘连性肠梗阻的疗效比较，腹腔镜治疗粘连性肠梗阻具有出血少、创伤小、并发症少、术后恢复快等优点，且可以缩短住院时间，值得基层医院广泛推广和应用。
[关键词] 粘连性肠梗阻；腹腔镜；开腹手术；并发症
[中图分类号] R656.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）04-0036-03
粘连性肠梗阻是外科的常见病、多发病，多由手术创伤、腹腔炎症等引起，其发生率占各类肠梗阻的20%～63%[1]。粘连性肠梗阻保守治疗效果欠佳，并有可能延误治疗时机，造成肠坏死、腹膜炎等并发症[2]。对于肠梗阻应采取积极手术治疗，但开腹手术虽能解除粘连，缓解症状，但常形成新的创面及粘连，术后再梗阻发生率高[3]。近年来，随着微创技术的不断发展，腹腔镜手术治疗粘连性肠梗阻已经广泛应用于临床，并取得了较好的效果。本研究旨在通过对比分析腹腔镜与开腹手术治疗粘连性肠梗阻的手术效果，为提高粘连性肠梗阻的手术疗效提供参考依据。 选择2009年1月～2013年1月在我院行手术治疗的粘连性肠梗阻患者60例，其中32例行粘连性肠梗阻患者腹腔镜手术、28例粘连性肠梗阻患者行开腹手术，现将两种手术方法对比分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料
将我科2009年1月～2013年1月手术治疗的粘连性肠梗阻患者60例作为研究对象，术前均行B超、立位平片和腹部CT检查确诊，排除术中探查肠管广泛粘连、粘连紧密者，以及合并心血管、肝、肾和造血系统等严重疾病以及精神病患者、肠道肿瘤引起的梗阻者。其中男32例，女28例；年龄13～76岁，平均（57.3±7.1）岁；均为术后粘连性肠梗阻患者。其中54例均有腹部手术史，占90%。病史最短1年，最长16年，平均（7.6±0.6）年。梗阻发作距首次手术时间2～6个月，发作频率： 每1～3个月1次。患者均存在典型的腹部胀痛、呕吐、肛门停止排气排便、肠蠕动增强和肠鸣音亢进等。其中32例行粘连性肠梗阻患者腹腔镜手术（研究组）、28例粘连性肠梗阻患者行开腹手术（对照组），两组患者性别、年龄、病史、首次手术等一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。见表1。
1.2 手术方法
1.2.1 研究组行腹腔镜粘连松解术 距原切口6～8 cm处进气腹针，注入CO2，建立人工气腹，压力12～14 mm Hg，插入腹腔镜，探查腹腔内粘连情况，直视下再置入另一操作孔及1～2个辅助操作孔，束带粘连致小肠梗阻，予电凝钩或超声刀切除束带，对小肠与腹壁切口粘连成角，用电凝钩、剪、钳、及超声刀等分离粘连；肠与肠之间粘连，尽量予5 mm超声刀分离粘连，术中如有损伤浆肌层或全层肠壁，应予修补；对有肠管破损者，予生理盐水冲洗，常规使用透明质酸钠、己丁糖等防粘连剂于粘连及切口部位，以防复发。
1.2.2 对照组行开腹手术 取正中切口或原手术切口为手术入路。明确梗阻部位和粘连情况，采用锐性和钝性结合方式分离粘连，及时修补破损的浆肌层或肠管全层。分离困难的少量小肠，酌情行小肠部分切除。将透明质酸钠涂抹于创面，以减少术后再次粘连。
1.3 观察指标
观察比较两组的手术时间、手术出血量、胃肠功能恢复时间、术后离床活动时间、拔导尿管时间、住院总天数；以及两组术中及术后并发症，包括术中小肠或肠壁损伤、切口感染、肺部感染、术后肠漏、切口愈合不良、出现再次梗阻。
1.4 统计学方法
对所有病例资料的数据均应用SPSS 13.0统计学软件进行分析，其中手术时间、手术出血量、胃肠功能恢复时间、术后离床活动时间、拔导尿管时间、住院总天数等均为计量资料，其中计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验。其中并发症发生率等为计数资料，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者手术观察指标对比
见表2。两组手术均顺利完成，且均放置了腹腔引流管。研究组32例患者中，1例患者因肠管间团状粘连，1例因腹壁网膜间广泛粘连，中途改行开腹手术；余在腹腔镜下顺利完成手术。研究组患者术中出血量（50.2±8.5）mL，明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后患者疼痛轻微，6～12 h后离床活动，平均术后离床活动时间（11.3±1.6）h，明显少于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。研究组患者胃肠功能恢复时间为（2.8±0.3）d，明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组患者拔导尿管时间（3.1±0.8）d，明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。根据胃肠功能恢复情况指导进食，6～36 h后排气，研究组患者术后4～7 d后出院，住院平均总天数（5.2±0.6）d，明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2两组患者术中及术后并发症比较
研究组无一例发生切口感染及切口愈合不良，研究组术中及术后并发症发生率达13.3%，明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术中研究组出现小肠或肠壁损伤1例，应用腔镜下4-0薇乔线完成破损肠管修补。见表3。
3 讨论
粘连性肠梗阻是外科的常见病，主要是由于肠粘连形成的纤维索带提拉肠管扭曲、牵拉成角或压迫肠管所致[4]。其临床表现主要为腹部阵发性疼痛，疼痛难忍，并伴有恶心、呕吐、腹胀、不排气、排便等症状[5]。粘连性肠梗阻易反复发作，保守治疗效果欠佳，无法完全松解粘连，严重影响了患者的生活质量[6]。粘连性肠梗阻一旦发生，治疗十分困难，手术具有解除梗阻、去除病因，缓解临床症状的作用，目前治疗肠梗阻最主要、效果肯定的手段，但如果手术治疗不当会导致粘连加重以及新发粘连，形成恶性循环[7]。传统的开腹术虽能消除原粘连，但其创伤大，恢复时间较长，且再粘连发生率较高[8]。本研究表2、3结果显示，对照组行开腹手术患者的术中出血量较多（66.5±6.1）mL，且患者术后胃肠功能恢复时间长达（4.1±1.1）d，明显多于研究组，对照组患者术后离床活动时间（71.4±13.7）h，明显长于研究组。与郭中恒等[9]报道的观点是一致的。且对照组术后随访6个月，结果显示，出现再次梗阻4例（14.3%），明显高于研究组（3.3%），差异具有显著性。我们的经验显示，腹腔镜粘连松解术多适用于仅有1～2次腹部手术史的单纯性完全或不完全性梗阻、腹胀较轻者，经保守治疗虽症状减轻或缓解但症状反复发作者，而对严重腹胀、疑有绞窄肠梗阻、全身情况差不能耐受气腹及手术、术中探查广泛粘连、恶性肿瘤腹腔内广泛转移、瘤性粘连均为腹腔镜手术禁忌证。应用腹腔镜治疗肠粘连具有创伤小、出血少、术后疼痛轻、肠蠕动恢复快、可术中探查进一步明确诊断、术后再粘连率低等优点[10-14]。
与传统开腹手术相比，腹腔镜手术治疗肠梗阻的优势主要体现为：建立气腹后视野直观、开阔，对梗阻部位和性质作出准确判断，为制定手术方案提供重要依据；特别是与腹部粘连成角的肠管一目了然，避免了脏器暴露和受异物刺激，有利于患者胃肠功能的恢复；创口小也同时降低了感染率，减少对组织的切割损伤和缝线反应，减少腹壁下粘连；且腹壁切口瘢痕极小，远离有创面的肠管和原粘连部位，有利于预防再粘连的发生[15]。另外，术中操作应注意动作轻柔，尽量减少出血量，分离粘连肠管时，遵循宁伤腹膜勿伤肠管的原则。保留肠管的完整性，避免肠穿孔。术中确切止血，尽量不留置引流管，放置引流本身也是导致粘连性肠梗阻复发的危险因素之一。术后早期离床活动，及时补充水电解质及静脉营养都能预防肠粘连[16]。
综上，与开腹手术治疗粘连性肠梗阻的疗效比较，腹腔镜治疗粘连性肠梗阻具有出血少、创伤小、并发症少、术后恢复快等优点，且可以缩短住院时间，值得基层医院广泛推广和应用。
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（收稿日期：2013-09-06）