[摘要] 目的 评价CT 动态增强在肿块型周围型胆管细胞性肝癌诊断中的价值。方法 回顾性分析24例经病理证实的肿块型周围型胆管细胞性肝癌的CT 资料,所有病例均进行CT 动态增强扫描,包括动脉期、门脉期和延迟期。观察指标包括病灶数目、部位、形态、边缘、大小、密度以及动态增强模式。结果 肿瘤大小约2.8~9.5cm,平均(5.6±1.1)cm。20例有周围性胆管扩张,3例有包膜回缩征,7例有淋巴结肿大,7例有门静脉及肝静脉血管侵犯,4例伴有肝内胆管结石。平扫时肿块呈低密度,动态增强时,动脉期有19例、 门脉期有21例见肿块周边环状强化,延迟期有23例可见肿块中心不均匀强化。结论 CT 动态增强在肿块型周围型胆管细胞性肝癌中有重要的诊断价值。
[关键词] 肿块型肝内胆管细胞癌; CT; 动态增强
[中图分类号] R735.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)13-64-02
周围型肝内胆管癌是指发生于包括二级胆管在内的末梢侧肝内小胆管上皮性的腺癌[1-3]。根据胆管细胞癌的大体形态学和组织病理学特征,又分为肿块型、胆管周围浸润型和胆管内生长型[4]。其中肿块型肝内胆管细胞癌较多见,因其临床及实验室检查均无特异性,影像诊断上易和其他肝脏占位病变混淆[5,6],故现对我院近年经CT检查且经手术组织病理学检查证实的13例肝内胆管细胞癌的CT表现进行分析,以提高对该病的认识。
1 材料与方法
1.1 一般资料
本组24例中,男10例,女14例,年龄38～80岁,平均年龄 56岁。主要临床表现为上腹痛19例,上腹扪及包块5例,体重减轻15例,合并肝硬化2例,胆石症4例;肿瘤标志物化验检查发现仅有1例甲胎蛋轻度增高,其余23例甲胎蛋白检查结果均在正常参考值范围内,有6例癌胚抗原检测略有升高,8例CA19-9 升高>1000g/L。
1.2 CT扫描方法
采用16排 GE Lightspeed扫描机行平扫和三期螺旋增强扫描。扫描范围从膈顶至肝下缘水平。增强扫描时,经肘静脉用高压注射器静脉注射非离子型对比剂优维显或欧乃派克90mL,注射流率 3mL/s,分别于静脉注射对比剂后30～35s、80s、3～5min 行肝动脉晚期、门静脉期和延迟期扫描。检查前均口服清水500～800mL充盈胃肠道。
2 结果
2.1 CT表平扫表现
病灶均为单发病灶,其中17例病灶位于肝左叶(图1-3),5例位于肝右叶(图4-6),2例同时侵犯左右叶。病变均为圆形、卵圆形或不规则形,肿瘤大小约2.8~9.5cm,平均(5.6±1.1)cm。在平扫均为低密度,部分较大病灶密度欠均匀,肿块边缘不清楚20例,边缘清楚4例。肿块邻近肝包膜回缩3例,肿块周围胆管扩张者20例,肝门区、腹膜后及肠系膜根部淋巴结转移7例,门静脉及肝静脉血管侵犯有7例,合并肝内胆管结石4例。
2.2 CT 动态增强表现
在增强扫描上动脉期:无强化5例,轻、中度环形强化19例,无病灶明显强化。门静脉期:轻、中度强化22例,无强化2例。延迟期:病灶内部强化逐渐明显,呈不规则细线样或不均匀性分隔状强化,并见强化带向肿瘤内延伸。
3 讨论
3.1 临床与病理
肝内胆管细胞癌是起源于肝段胆管的胆管上皮癌,在肝脏恶性肿瘤中仅次于肝细胞癌。胆管细胞癌病因不明,但常与华支睾吸虫感染、慢性胆管炎及胆管结石和原发性硬化性胆管炎等合并存在,因此推测其可能与胆管系统的慢性炎性理化刺激有关[7,8]。肝内胆管细胞癌起病隐匿,多以右上腹痛、体重减轻、纳差多见,缺乏特异性临床表现。由于肿块多偏肝脏外周,无广泛梗阻,很少或很晚才出现黄疸,因而就诊时一般瘤体都已较大,且常伴转移。
大体病理上,肿块型肝内胆管细胞癌以单中心孤立性结节居多,因纤维组织丰富而质地较硬,较少坏死或液化。肝内胆管细胞癌易于发生肝门区、腹腔内和腹膜后的淋巴结转移。组织学方面,肿瘤一般分化较好,有大小不一的腺腔,黏液丰富,一般无胆汁,有时可发现肝内胆管结石,肿瘤常可沿胆管壁浸润生长,造成胆管腔狭窄、闭塞或形成胆管内癌栓,因此病灶邻近的胆管常出现扩张。
3.2 CT 动态增强的诊断价值
CT 动态增强扫描比平扫能提供更多的信息,根据病灶的血供和强化特点,有助于确定肿瘤的病理学特征,并与肝细胞性肝癌、转移性肝癌等相鉴别。肿块型肝内胆管细胞癌典型的增强模式是肝动脉期及门静脉期肿块边缘菲薄、轻度的不连续环形强化,中央低密度区内混杂有不规则略高密度区,延迟期病灶不均匀强化并见强化带向肿瘤内延伸弥散。究其原因可能与肿瘤乏血供、富含纤维成分有关。由于对比剂在纤维组织间质与血管之间弥散慢,即经血管进入纤维间质内及从纤维间质经血管清除慢,产生胆管细胞癌的延时强化表象[9]。动态增强扫描,特别是延迟增强扫描在诊断肿块型肝内胆管细胞癌中有非常重要的价值,有学者认为,临床怀疑肝内胆管细胞癌时,建议最好将延迟扫描时间定在8min以上,以便让对比剂在富纤维组织的肿瘤中充分弥散,从而更好地判断肿瘤的血供和组织学特点,对病灶做出正确的诊断[10]。
3.3 鉴别诊断
在鉴别诊断方面,肿块型肝内胆管细胞癌需要与原发性肝细胞性肝癌和转移瘤相鉴别。除了临床病史和实验室检查外,CT 动态增强扫描也是非常重要的鉴别要点:肝细胞癌多为富血供肿瘤,增强时多呈快进快出模式,与胆管细胞癌的强化模式明显存在区别,较易鉴别;而肝转移瘤多为多发密度不均,易坏死,增强扫描有特异“牛眼征”,大多数可以鉴别,但对于单发不典型转移瘤,二者鉴别存在困难。
总之,CT 动态增强扫描,特别是延迟增强扫描在诊断肿块型肝内胆管细胞癌中有非常重要的价值。
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(收稿日期:2010-03-10)