1 临床资料
患者男，12岁，2006年7月29日无明显诱因发热，头痛，右上腹部隐痛不适，外院拟诊为上呼吸道感染，后又诊断为肺炎，用抗生素治疗1周，但发热和右上腹痛加重，以胆囊炎、肝脓肿诊断给予联合广谱抗生素治疗月余仍无改善，以败血症于2006年9月6日入住本院。
入院消瘦，面色苍白，T 39．3,P 107/min，R 21/min,BP 12/7 kPa。 全身浅表淋巴结无肿大，皮肤未见出血点，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平，右中上腹部和右腰部压痛明显伴局部肌紧张，右下腹部及左侧腹部无明显压痛，未扪及肿块，肝触诊不满意，脾未触及，肠鸣音正常，肛诊阴性。RBC 2．08×1012/L,WBC 8．4×109/L,N 0．67,L 0．33,PLT 135×109/L。尿检：蛋白(-)，RBC 1~3,WBC(+),尿糖(-)。粪检未见异常。肝肾功能检查正常，AFP(-)，CEA正常。血培养阴性，肥达试验阴性。诊断性腹穿阴性，骨穿示增生性骨髓象。胸腹部X线检查未出现异常。腹部B超检查：肝胆脾胰及双肾未见异常，仅于右上腹 结肠曲部见一大小86 mm×58 mm椭圆形不均质回声块影，与肝、右肾无明显联系。
发病43 d以来，患儿从未出现过阵发性腹部绞痛，发病半个月后大便次数增多，每天3~5次，但无脓血便。无明显尿频尿急，无外伤史，无急性传染病接触史。入院后改用菌必治等高效广谱抗生素治疗，症状仍继续加重，体温波动在40℃上下。
2 讨论
宋医生：根据病史特点，右上腹持续隐痛，腹部B超发现肿块，考虑腹部外科疾病。上腹部肿块病因常见有肝癌、包虫皮囊、胆总管囊肿、胰腺囊肿。AFP(-)，CEA正常，肝功能正常，可先排除肝癌。B超检查肝胆脾胰未见异常，结合临床也可排除包虫囊肿，胆总管囊肿，胰腺囊肿。
华医生：小儿外科腹膜后常见肿物有：肾母细胞瘤，肾积水，畸胎瘤及神经母细胞瘤。因B超双肾无异常，所以肾积水先排除。肾母细胞瘤是婴幼儿最常见的腹部肿瘤，90%见于7岁以前，血压常偏高，偶见腹痛及低热，常合并其他畸形如肾畸形，尿道下裂等，静脉尿路造影肾盂肾盏有显著占位性病变或不显影，临床表现及B超不支持。神经母细胞瘤可作尿VMA(3-甲氧基4羟基杏仁酸)检查，实际上几乎每个神经母细胞瘤患儿的儿茶酚胺代谢都不正常，最常见的是其最终代谢产物VMA(3-甲氧基-4-羟基杏仁酸)增高，大多数神经母细胞瘤患儿尿中可发现胱硫醚，此物是甲硫氨基铬酸的中间代谢产物，如VMA阴性而胱硫醚阳性则很可能是神经母细胞瘤。AFP(-),不支持肝癌等恶性肿瘤。良性畸胎瘤怀疑较大，有以下几点支持：①畸胎瘤多位于膈下腹膜后间隙的上部，多位于脊柱旁一侧，与本病案的 右上腹部腰部位置符合，②畸胎瘤与肝肾无联系，③压迫肠管可刺激大便次数增多，④肿块较大85 mm×59 mm，⑤抗生素治疗无效，⑥AFP在正常范围，⑦一般X线平片可见到畸胎瘤内有骨骼或牙齿影，但并非所有病例均能见到，⑧有些畸胎瘤发生感染，长期流脓，与周围组织有粘连或浸润，高热不退，药物对粘连包裹的感染灶疗效不佳。
王医生：应用抗生素仍高热﹑症状继续加重，但急性阑尾炎不能排除。盲肠的部位决定阑尾的位置，如成人一样，一般在右下腹，少数盲肠系膜冗长，盲肠游离或坯胎期有肠旋转不良使盲肠异位，阑尾可移至肝下或腹腔中部，检查时可能有以下的异常结果：①盲肠游离时阑尾位置不固定，压痛可偏离麦氏点，向肝下转移，②盲肠后位的阑尾炎，右下腹压痛不明显，疼痛局限在侧腹部，③WBC记数上升不明显或正常不能否定阑尾炎的诊断。持续性或间断性高热提示阑尾或有穿孔，阑尾炎发生后12~24 h均可穿孔，阑尾与周围组织紧密粘连，局部有炎性包块。值得怀疑的是应用1周的抗生素及改用广谱高效的菌必治治疗，症状仍然继续加重，体温波动在40℃上下。
张医生：赞成华医生及王医生支持畸胎瘤和阑尾炎外，需要鉴别其他几种疾病：①肾周围脓肿。支持点：ⅰ.高热，ⅱ右腰部压痛及肌紧张，ⅲ.皮肤感染可经血循环而达肾周围，亦可由肾实质感染直接蔓延(B超示与肾无关，可排除后者)，④脓肿形成可引起肾实质感染，尿常规检查可见脓细胞，WBC(+)。不支持点：血常规WBC并没有明显增高。②膈下脓肿临床表现：ⅰ.脓肿形成以后持续高热，也逐渐出现消瘦，WBC↑N↑乏力，衰弱。ⅱ.局部症状：脓肿部位持续钝痛，疼痛常位于近中线的肋缘下或剑突下，脓肿位于肝下靠后方有肾压痛，但B超不均质块影及部位不支持。③右侧结肠癌。常在40岁以上，腹部肿块可有固定，粘连，压痛常缺如，表面有结节感，质地较坚硬，不符，且AFP(-)，可排除。④阿米巴或血吸虫性肉芽肿，脓血便常见，不符合本病例无脓血便表现，不支持。⑤肠系膜囊肿、大网膜囊肿均可触及肿块及B超检查液平段，不符排除。
李医生：该患儿最后在本院行剖腹探查术，发现是急性阑尾炎并发穿孔后粘连包裹，经手术后康复出院。从这个病案中吸取的经验是，特别是年轻医生对于不典型的常见疾病的观察，诊断与治疗需要耐心细心及扎实的基础理论，今后应注意病例的不典型性。