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[摘要] 目的 分析腹腔鏡全结肠系膜切除术对患者免疫功能和应激反应的影响，探讨腹腔镜手术的优势和可行性。 方法 回顾性分析东莞市长安医院和中山市博爱医院2010年1月～2015年12月间收治入院的直肠癌手术患者60例的临床资料，开腹根治性手术30例，成功实施腹腔镜直肠癌根治术30例，对比两组患者手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数目、术后肛门排气时间、留置尿管时间、术后住院时间及并发症发生率等指标。并对术后两组患者免疫功能和应激反应进行分析。 结果 观察组手术时间明显长于开腹手术组（P<0.05）；观察组术中出血量较对照组明显减少（P<0.05）；两组患者术中淋巴结清扫数目比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组术后肛门排气时间、留置尿管时间及术后住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）；手术中切除肿瘤时，两组应激指标均明显升高（P<0.05），观察组皮质醇、肾上腺素、去甲肾上腺素及血管紧张素Ⅱ等应激指标水平均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后，观察组CD+3、CD+4水平和CD+4/CD+8比值等指标较术前和对照组术后均比较差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 腹腔镜全结肠系膜切除术是安全、有效、可行的，值得临床推广应用。
[关键词] 直肠癌；腹腔镜；全直肠系膜切除术；免疫功能；应激反应
[中图分类号] R656 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）08-202-04
[Abstract] Objective To analyze the effect of laparoscopic total mesorectal excision on immune function and stress response of patients and to explore the advantages and feasibility of laparoscopic surgery. Methods Clinical data of 60 patients with rectal cancer surgery who were admitted to Chang"an Hospital and Bo"ai Hospital of Zhongshan from January 2010 to December 2015 were retrospectively analyzed.30 patients were given open radical surgery and 30 patients were given laparoscopic total mesorectal excision.Operation time，intraoperative blood loss，the number of lymph nodes dissection，postoperative anal exhaust time，indwelling catheter time，postoperative hospital stay and the incidence of complications and other indexes of patients in two groups were compared.In addition，the immune function and stress response after operation of two groups were analyzed. Results Operative time of the observation group was significantly longer than that of the open surgery group（P<0.05）.Intraoperative blood loss of the observation group was significantly less than that of the control group（P<0.05）.The difference in the number of lymph nodes dissection of patients in two groups had no statistical significance（P>0.05）.Postoperative anal exhaust time，indwelling catheter time and postoperative hospital stay of the observation group were significantly shorter than those of the control group.The difference was statistically significant（P<0.05）.There was no statistical difference in the incidence of postoperative complications between two groups（P>0.05）.At the time of intraoperative tumor resection，stress indexes of the two groups were all significantly increased （P<0.05）.Levels of The cortisol，epinephrine，norepinephrine，AngiotensinⅡand other stress indexes of the observation group were all were significantly lower than those of the control group（P<0.05）.Differences in levels of CD+3，CD+4 and CD+4/CD+8 after operation and before operation of the observation group had no statistical significance.In addition，levels of CD+3，CD+4and CD+4/CD+8 after operation of the observation group and the control group had no statistical difference（P>0.05）. Conclusion Laparoscopic total mesorectal excision is safe，effective and feasible，worthy of clinical application.
[Key words] Rectal cancer；Laparoscopy；Total mesorectal excision；Immune function；Stress response
結直肠癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，每年的发病率和病死率都呈上升趋势。在美国，2016 年结直肠癌预计增加8%，是癌症相关死亡的第三大原因[1-2]。在中国，结直肠癌发病率呈逐年上升的趋势[3]，严重威胁人们的健康。目前开腹根治性切除手术仍是治疗直肠癌的主要方式。腹腔镜直肠癌手术首次报道于20世纪90年代，其优点为美容效果好、术中出血减少、疼痛降低、肠道功能恢复快以及住院时间短等。本研究回顾性分析成功施行腹腔镜全直肠系膜切除术（TME）及传统的开腹直肠癌手术患者的临床资料，旨在探讨腹腔镜技术在直肠癌治疗中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年1月～2015年12月间我院和中山市博爱医院住院的直肠癌患者60例，接受直肠前切除（Dixon）术或腹腔镜全结肠系膜切除术。采用回顾性队列研究进行资料收集。开腹手术组30例患者中，男14例，女16例；年龄38～78岁，平均（59.6±10.4）岁。国际抗癌联盟（UICC）分期Ⅰ期2例，Ⅱ期1例，Ⅲ期26例，Ⅳ期1例；肿瘤直径3.0cm（2.0～6.0cm），肿瘤距肛门的中位距离为5.0cm。腹腔镜组30例患者中，男性13例，女性17例；年龄36～75岁，平均（58.3±9.7）岁。UICC分期Ⅰ期1例，Ⅱ期3例，Ⅲ期25例，Ⅳ期1例；肿瘤直径4.0cm（1.5～7.0cm），肿瘤距肛门的中位距离为5.0cm。两组患者的年龄、性别、肿瘤分期、肿瘤直径等差异均无统计学意义（均P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入标准
患者年龄≥18岁且<76岁；术前诊断明确肿瘤距肛门4～8cm（齿状线上5cm以内，腹膜反折以下）；术前、术后病理检查均证实为直肠癌。
1.3 排除标准
任何医学上腹腔镜的禁忌证，急诊手术例如急性肠梗阻、出血、穿孔等，孕妇及儿童。合并其他恶性肿瘤；有盆腔、腹腔手术史。所有手术均由同一团队完成，包括 1 名经验丰富的腹腔镜及开腹直肠癌手术医生及其助手。
1.4 手术方法
术前常规肠道准备，均采用气管插管全身麻醉，遵循全直肠系膜切除（TME）及无瘤原则完成两组手术。腹腔镜组手术方法：采用头低左侧高的改良截石位，五个穿刺器（Trocar）位置为：脐部、左右下腹部、右中腹部及耻骨上，右下腹部为主操作孔。内侧入路，沿融合筋膜间隙（Toldt）间隙进行分离，向上游离并解剖出肠系膜下动脉，清扫周围淋巴结及脂肪组织，解剖游离出左结肠动脉后高位结扎并切断肠系膜下动脉，继续向左分离出肠系膜下静脉并切断，沿Toldt间隙分离乙状结肠系膜，保护左侧输尿管及生殖血管，再从外分离侧腹膜与内侧贯通。向下分离越过骶岬进入骶前间隙，打开直肠骶骨韧带并向两侧分离，前方在迪氏筋膜间隙游离，完全游离直肠系膜组织[4]。Dixon术式：在肿瘤下方至少2cm处用切割闭合器离断肠管，耻骨上取5cm切口，切除肿瘤后近端置入吻合器钉头，从肛门处插入吻合器抵钉座完成吻合重建[5]。腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）术式：用切割闭合器离断肿瘤上方10cm处肠管，近端肠管在左下腹部造瘘，会阴部手术同传统Miles术。传统开放手术方式不再详述。
1.5 观察指标
（1）手术情况：比较两组患者手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数目、术后肛门排气时间、留置尿管时间、术后住院时间及并发症发生率等指标。（2）应激反应：手术前和手术中切除肿瘤时，采集外周血检测皮质醇、肾上腺素、去甲肾上腺素及血管紧张素Ⅱ水平；（3）免疫功能：采用T淋巴细胞亚群（CD+3、CD+4、CD+8水平和CD+4/CD+8比值）评估机体免疫功能，采用流式细胞仪测定。
1.6 统计学方法
应用SPSS20.0统计软件分析，手术情况、应激指标、免疫功能等计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术情况比较
早期30例观察组患者有2例中转开腹手术，后28例有3例中转开腹（χ2=2.636，P=0.152）。观察组手术时间明显长于开腹手术组（P<0.05）；观察组术中出血量较对照组明显减少（P<0.05）；两组患者术中淋巴结清扫数目比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组术后肛门排气时间、留置尿管时间及术后住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 两组患者术前、术中应激指标比较
手术前，两组患者的各项应激指标水平差异无统计学意义（P>0.05）；手术中切除肿瘤时，两组应激指标均明显升高（P<0.05），观察组皮质醇、肾上腺素、去甲肾上腺素及血管紧张素Ⅱ等应激指标水平均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组治疗前后免疫功能比较
术前两组CD+3、CD+4、CD+8水平和CD+4/CD+8比值等指标差异无统计学意义（P>0.05）。术后，观察组CD+3、CD+4水平和CD+4/CD+8比值等指标较术前和对照组术后均比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
3 讨论
结肠直癌是我国极为常见的消化道恶性肿瘤，且近年来的发病率呈现上升趋势。其治疗已进入多学科综合治疗（MDT）模式。全结肠系膜切除术是该病的主要手术清扫方式，在切除病变肠段的基础上对壁层筋膜、结肠系膜相应的淋巴管和血管进行逐一清扫，能改善治疗效果、提高淋巴结的清除率、降低局部复发和远处转移的发生率[6-7]。开腹手术和腹腔镜手术是临床常用的手术方式，全结肠系膜切除术的切除范围较广，开腹手术时对解剖结构的牵拉较为剧烈，且受到手术视野的限制，容易遗留较小的淋巴结病灶[8-9]。腹腔镜下手术是近年来应用于临床治疗的微创手术方法，在腹腔镜探头直视下进行手术能够更好地对结肠组织周围的血管和组织进行分离，具有以下优点。（1）手术视野广，腹腔灌洗彻底；（2）术中操作轻柔，对腹腔其他脏器损伤小；（3）切口小、术中出血少；（4）患者术后疼痛较轻、恢复较快。手术操作时对组织的牵拉、切除均会造成极大的创伤，并成为机体重要的应激源，引发一系列应激反应[10]。应激反应的发生与下丘脑一垂体一肾上腺皮质轴的激活密切相关，受到创伤因素的影响，下丘脑分泌大量促肾上腺皮质激素释放激素，作用于腺垂体并促进促肾上腺皮质激素的合成，进而促进肾上腺皮质合成大量皮质醇[11]；此外，在应激反应的发生过程中，肾上腺髓质功能亢进，分泌并合成大量髓质激素，包括肾上腺素、去甲肾上腺素及血管紧张素Ⅱ[12]。在临床实践中，常用应激反应相关激素的水平来反映不同手术治疗的创伤程度，其水平及变化趋势均可有效反映机体综合平衡状态[13-16]。在本研究中，我们通过检测应激反应相关指标可知，两组患者手术中各应激指标水平均较术前上升，但是观察组患者上升幅度更小，皮质醇、肾上腺素、去甲肾上腺素及血管紧张素Ⅱ等应激指标水平均低于对照组。由此可见，腹腔镜手术带给患者的应激反应程度较轻，应激指标的轻度升高仍在患者的耐受范围之内，比较于创伤及应激反应巨大的传统开放手术，腹腔镜手术更有助于缓解手术创伤所引起的应激反应。本研究结果显示观察组手术时间明显长于开腹手术组（P<0.05）；观察组术中出血量较对照组明显减少（P<0.05）；两组患者术中淋巴结清扫数目比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组术后肛门排气时间、留置尿管时间及术后住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）；手术中切除肿瘤时，两组应激指标均明显升高（P<0.05），观察组皮质醇、肾上腺素、去甲肾上腺素及血管紧张素Ⅱ等应激指标水平均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后，观察组CD+3、CD+4水平和CD+4/CD+8比值等指标较术前和对照组术后均比较差异无统计学意义（P>0.05）。提示腹腔镜手术对于人体的创伤要小于传统手术，更有利于患者从手术打击中恢复，这种微创观点，已得到多数学者认同[2-3]。对于肿瘤治疗来说，这种微创意味着机体对手术的应激反应要轻，而应激反应过程中带来的往往是免疫抑制，这样腹腔镜手术可能起到了对机体的免疫保护。本组数据显示，腹腔镜手术组术中出血量明显少于传统开腹组，这与国外一些研究结果相似[16]，不仅可以降低医疗费用，更可以避免输血带来的不良反应。总之，腹腔镜全结肠系膜切除术是安全、有效、可行的，值得临床推广应用。
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（收稿日期：2017-01-27）