对照组，各29例。对照组应用经尿道电切术治疗，研究组应用经尿道钬激光剜除术治疗。比较两组术中出血量、膀胱冲洗时间、尿管置留时间、住院时长、术后1年肿瘤预后标志物情况（P53蛋白和KI-67蛋白）、相关并发症发生情况。结果：研究组术中出血量、膀胱冲洗时间、尿管留置时间、住院总时长均少于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）;研究组P53、KI-67蛋白阴性率分别为82.76%、89.66%，均高于对照组的48.28%、37.93%，比较差异均有统计学意义（P<0.05）;研究组并发症发生率为0，低于对照组的17.24%（P<0.05）。结论：经尿道钬激光膀胱肿瘤剜除术治疗浅表性膀胱肿瘤操作简单，疗效显著，与电切术比较，更具有优越性，可作为治疗该肿瘤的可行性途径之一，对患者而言提高治疗效果和术后满意度具有重要意义，因此建议在临床上进一步推广应用。
【关键词】 经尿道钬激光膀胱肿瘤剜除术; 经尿道电切术; 浅表性肿瘤
【Abstract】 Objective：To investigate the curative effect of transurethral holmium laser enucleation of bladder tumors and electrocision in treatment of superficial tumors.Method：A total of 58 patients with superficial bladder tumors admitted to our hospital from May 2016 to May 2017 were selected.According to the random number table method，they were divided into study group and control group，29 cases in each group.The control group was treated with transurethral electrotomy，and study group was treated with transurethral holmium laser enucleation.The intraoperative bleeding volume，bladder irrigation time，indwelling time of urinary catheter，length of hospitalization，prognostic markers（P53 protein and KI-67 protein）of 1 year after operation and related complications between two groups were compared.Result：The intraoperative bleeding volume，bladder irrigation time，indwelling time of urinary catheter，length of hospitalization in study group were less than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The negative rates of P53 and KI-67 protein in study group were 82.76% and 89.66% respectively，which were higher than 48.28% and 37.93% in control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of complications in study group was 0，which was lower than 17.24% in control group（P<0.05）.Conclusion：Transurethral holmium laser enucleation of bladder tumors for superficial bladder tumors is simple and effective.Compared with electrotomy，it has more advantages and can be used as one of the feasible ways to treat this tumor.It is important for patients to improve the curative effect and satisfaction after operation.Therefore，it is suggested to further promote the clinical application.
【Key words】 Transurethral holmium laser enucleation of bladder tumor; Transurethral electrotomy; Superficial bladder tumors
First-author’s address：Qianjiang Central Hospital of Hubei，Qianjiang 433100，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.02.033
浅表性膀胱肿瘤是一种常见的泌尿系统疾病，因其具有极高的发病率、复发率以及病死率已然成为严重危害人类身体健康的疾病类型[1]。局部组织浸润、远处脏器组织转移和频繁复发是浅表性膀胱肿瘤的生物学特性[2]。常规的手术方式是经尿道膀胱肿瘤电切术，该手术方式具有无切口、恢复快、可重复等优点，在过去被广泛应用，但是在手术过程中，进行操作时需要将肿瘤切碎后拿出，而失去保留肿瘤组织完整的优势，这极不利于医生日后对患者病情进行正确诊断，也造成了医生日后开展病理检查工作困难的情况[3]。而随着现代医疗水平的不断提高，带来了新型的手术方式——激光治疗法，而钬激光作为开辟治疗浅表性膀胱肿瘤的新思路新方式，已经初步被证实有着极高的安全性和有效性，为患者降低术后复发率和提高治疗效果提供有效途径[4]。目前，经尿道钬激光膀胱肿瘤剜除术和电切术是治疗浅表性膀胱肿瘤最常见的两种方法，而这两种方法各有优缺点。因此，本文研究了在治疗浅表性膀胱肿瘤的过程中应用经尿道钬激光膀胱肿瘤剜除术和经尿道电切术，并取得了满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年5月-2017年5月本院收治的浅表性膀胱肿瘤患者58例，经过病理组织活检均确诊为移行细胞癌。纳入标准：患者均为首次手术治疗;患者均知情同意本研究。排除标准;合并严重肝肾功能障碍;妊娠哺乳期女性;合并心血管疾病。按照随机数字表法将其分为研究组和对照组，各29例。本研究经过医院伦理委员会批准。
1.2 方法
1.2.1 对照组 采用经尿道电切术治疗。患者手术取截石位（仰卧、双腿放置于腿架上、将臀部移到床边的手术取位，能最大限度地暴露会阴，多用于肛肠手术和妇科手术），麻醉方式为硬膜外阻滞麻醉并使用奥林巴斯电切镜对肿瘤组织进行切除[5]。首先从肿瘤组织表面开始，然后深入肿瘤组织连同基地周围2 cm位置并进行切除，最后直至正常肌组织。
1.2.2 研究组 采用经尿道钬激光剜除术治疗[6]。患者手术取截石位，麻醉方式为硬膜外阻滞麻醉，0.9%的生理盐水溶液作为冲洗液。使用26Fr钬激光专用镜（Olympus 12°观察镜）进入尿道后到达膀胱，首先观察膀胱内肿瘤的位置、大小、形态、数目。随后使用德国威孚莱钬激光治疗系统，200 μm钬激光光纖，激光功率调至30～60 W[（1.0 ～2.0）J×30 Hz）]，在距离肿瘤蒂部1.5～2.0 cm处以钬激光环形切开膀胱黏膜至深肌层，再汽化肿瘤周围
2 cm正常黏膜（对于有蒂肿瘤可沿肿瘤垂直投射到膀胱壁平面处标记），标记出剜除范围，使肿瘤呈孤岛状。光纤与膀胱黏膜呈45°角，手术中随时调整光纤照射时间、钬激光功率以控制好切除深度。使用钬激光光纤在膀胱肿瘤位置，沿肿瘤基底部逐步切开并完整剜除肿瘤，而肿瘤组织会在水流冲击作用下向上掀起，最终肿瘤基底部位组织会完全暴露，基底部必须达到脂肪层面，术中注意避免损伤双侧输口（瘤体距输尿管较近时，为避免损伤输尿管常规需向近肿瘤侧输尿管置入输尿管支架管，小体积肿瘤可依肿瘤位置选择性置管），进行手术的医生可在观察镜下清楚地观察辨别出肿瘤组织和正常组织，最后可将肿瘤组织完整的切除[7]，切除标本经尿道完整取出体外，检查无出血后常规留置18F三腔导尿管。操作结束后取肿瘤基底部活检送病理明确基底部是否有肿瘤组织残留。两组患者在手术后均使用20 mg的丝裂霉素对膀胱组织进行灌注，每周1次，在连续灌注8周后改为每月1次，并保持连续灌注8个月。
1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组患者各项临床指标，包括术中出血量、膀胱冲洗时间、尿管置留时间、住院时长。（2）比较两组术后1年肿瘤预后标志物情况：手术后1年，通过膀胱镜活检进行复查所采集到的样本组织中相关肿瘤预后标志物P53蛋白和KI-67蛋白，并且均通过免疫组化法检测，阳性为肿瘤细胞胞核着色、阳性细胞计数>10%，反之则为阴性。（3）统计两组患者相关并发症发生情况，包括膀胱穿孔、尿道狭窄、输尿管狭窄、术后出血等。
1.4 统计学处理 使用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基线资料比较 对照组男18例，女11例;年龄42～75岁，平均（55.2±2.7）岁。研究组男20例，女9例;年龄45～82岁，平均（58.7±3.8）岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组各项临床指标比较 研究组术中出血量、膀胱冲洗时间、尿管留置时间、住院总时长均少于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.3 两组术后1年肿瘤预后标志物比较 研究组P53、KI-67蛋白阴性率分别为82.76%、89.66%，均高于对照组的48.28%、37.93%，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.4 两组相关并发症发生率比较 研究组并发症发生率为0，低于对照组的17.24%，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
随着医疗水平的不断提升，治疗浅表性膀胱肿瘤的可行性手术方法也不断增多，为患者提供更多的选择性[8]。电切术是临床上治疗浅表性膀胱肿瘤的常规手术方式，主要特点是手术无切口、可重复多次操作、对患者损伤小、术后恢复快，但是在切除治疗期间也极易发生因闭孔神经反射而导致膀胱穿孔的现象，尤其是位置在侧壁的膀胱肿瘤组织，即便在手术前已经经过闭孔神经封闭处理，在手术中发生膀胱穿孔的现象依旧较多[9]。因此，越来越多的专家学者将研究的重点转向新型的手术方式，旨在寻找出最适合治疗浅表性膀胱肿瘤的手术方式，为患者提供更加优质高效的手术服务，提高患者的生活质量和术后的满意度[10]。目前有一种新型手术方式可有效治疗浅表性膀胱肿瘤，即激光治疗法。该手术方式因其具有术程短、安全性高、出血少等优点，而且在围手术期期间相关并发症的发生率也较低，因此现在临床上被广泛应用[11]。这种激光是一种波长为2 100 mm、组织穿透浅的激光，瞬间可达到的温度能在距离肿瘤组织1～2 cm处产生“电灼”的效果，从而可对肿瘤进行切除或汽化[12]。而经尿道钬激光剜除术正是一种以激光为基础的有效针对浅表性膀胱肿瘤的新型手术治疗方式，与常规的电切术相比较，剜除术可有效避免在手术中误伤的情况[13]。然而任何事物都有其两面性，剜除术同时还存在着一定的弊端，第一点，剜除术由于其是一种产生高温电灼效果进而切除或汽化肿瘤组织的手术方式，而激光的特点是直出性，因此难以在解剖位置复杂的肿瘤组织中发挥作用，仅仅只能应用于肿瘤组织位置在膀胱颈部、前壁和侧壁的患者身上，适用范围的有限性，极大地限制了剜除术的价值，所以难以在临床上大幅度推广应用[14]。第二点，剜除术仅适用于肿瘤组织直径小、数目少的浅表性膀胱肿瘤患者，如果肿瘤组织直径过大、数目过多，不仅会延长手术时间，同时还会增大手术的难度，对患者产生不利影响，还会形成切除的肿瘤组织无法完整的从观察镜镜鞘中脱离出去的现象，极不利于医生术后检查工作的开展，极有可能造成医生对患者病情的误判，因此，剜除术的适用范围还有待进一步的考究和证实[15]。本研究结果显示，研究组并发症发生率为0，低于对照组的17.24%，比较差异有统计学意义（P<0.05）。
在本研究中所提及的肿瘤预后标志物P53蛋白和KI-67蛋白，与肿瘤患者预后（预测可能病程和结果）有着密切关系，在术后预测关于病情复发率有着重要的研究价值[16]。其中，KI-67蛋白是一种增殖细胞核蛋白，与细胞周期关系密切，因此能有效反映出细胞增殖活跃程度，并且对于患者预后恢复情况和浸润转移具有重要意义[17]。而P53是一种抑癌基因，与膀胱癌的临床分期、病理分级、患者预后有着密切关系[18]。KI-67蛋白和P53蛋白均能作为浅表性膀胱肿瘤患者预后的重要指标。本研究结果显示，研究组P53、KI-67蛋白阴性率分别为82.76%、89.66%，均高于对照组的48.28%、37.93%，比较差异均有统计学意义（P<0.05）;而且研究组术中出血量、膀胱冲洗时间、尿管留置时间、住院总时长均少于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。提示经尿道钬激光膀胱肿瘤剜除术的效果优于电切术。
本次研究虽然取得了一定的成果，证实了经尿道钬激光膀胱肿瘤剜除术在治疗浅表性膀胱肿瘤中存在可行性和有效性，能够有效降低患者术后复发率、相关并发症发生率，但是依旧缺少长期的、有效的、大样本多中心的实验记录和数据[19]。因此对于部分结论仍存在讨论的必要性，所以将目光放在更长远的角度来看，待扩大数据样本后，可将其作为重点研究对象进行深入探讨，以求获得更加科学严谨的实验结果[20]。
综上所述，与电切术相比，经尿道钬激光膀胱肿瘤剜除术治疗浅表性膀胱肿瘤操作方式简单且效果显著，在临床中具有较高的应用价值，因此可将此种手术方式作为有效治疗浅表性膀胱肿瘤的方式之一，建议在临床上推广应用。
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（收稿日期：2018-10-22） （本文編辑：董悦）