[摘要]胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤，其主要的风险因素是由于长时间暴露于胆囊结石。在胆囊上皮细胞损伤-修复反复循环形成的慢性炎症环境下，通过“化生-异型增生-癌”这一过程，促进了胆囊上皮细胞形态学上的受损改变。本文就慢性结石性胆囊炎与胆囊癌的关系进行综述，为胆囊癌的预防、早期诊断、药物治疗提供研究依据。
[关键词]胆囊结石；慢性结石性胆囊炎；环氧化酶-2；C反应蛋白；肝X受体；胆囊癌
[中图分类号] R575.6；R735.8 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）09（b）-0015-04
the most common malignant tumor in biliary system.The main risk factors are due to prolonged exposure to gallbladder stones.Under the chronic inflammatory environment enabled by the recurrent cycles of gallbladder epithelium damage-repair，which promotes morphological impairment of gallbladder epithelial cells through the process of "metaplasia and dysplasia and cancer".In this paper，the relationship between chronic calculus cholecystitis and gallbladder carcinoma is reviewed，which provides the research basis for the prevention，early diagnosis and drug treatment of gallbladder carcinoma.
[Key words]Gallbladder stones；Chronic calculus cholecystitis；Cyclooxygenase-2；C reactive protein；Liver X receptors；Gallbladder carcinoma
约85%的胆囊癌（gallbladder carcinoma，GBC）患者合并胆囊结石（gallbladder stones，GS）[1]，结石造成的胆囊组织慢性炎症与胆囊肿瘤关系密切。炎症的控制目标是遏制和消灭感染，其次是恢复受影响的区域功能。在伴随着细胞持续死亡的组织损伤背景下，炎症介导了以刺激增殖和再生为主的组织修复反应。慢性炎症是连接损伤和癌症的“病理状态”，GBC作为理解慢性炎症和癌症关系的模型一直备受关注。
在20世纪20年代，Archibald Leitch选择研究GBC是由于与GS“特定内源刺激”有关。Leitch将人体胆结石、鹅卵石和沥青颗粒植入豚鼠胆囊，根据豚鼠幸存时间的长度观察到，胆囊从上皮脱落进展到越来越严重的病变，最终发展为浸润性腺癌。相比之下，熔化的羊毛脂、柔软的材料不会造成反复的细胞损伤，胆囊不产生任何改变。Leitch认为，它是由异物引起的伤害，而不是它的成分，异物创造了一个“组织的病理状态”，从而适合发展为癌[2]。现在知，慢性炎症是连接损伤和癌症的“病理状态”，承认“胆道是炎症相关性癌的一个最完善的例子”[3]。本文综述慢性结石性胆囊炎与GBC发生的关系，为GBC的预防、早期诊断、药物治疗提供研究依据。
1 GS简述
GBC恶性程度较高，发病呈隐袭性，症状不特异，难以早期诊断，临床预后差。GS作为GBC的主要危险因素，其发病机制复杂[4]。在一项研究中，小鼠进食致GS，饲料4周后开始观察包括上皮细胞增生、肌层肥厚、壁厚增加等形态学的变化。这些变化伴随着固有层嗜酸粒细胞、巨噬细胞、中性粒细胞和淋巴细胞的炎性浸润[5]。在排空功能进行性破坏的胆囊中也观察到了中性粒细胞浸润。与非GS对照组患者相比，GS患者的胆囊组织可观察到含有高水平的环氧化酶-2（cyclooxygenase-2，COX-2）/诱导型一氧化氮合酶（inducible nitric oxide synthase，iNOS）阳性的巨噬细胞、iNOS阳性粒细胞和肥大细胞浸润。患者在用熊去氧胆酸治疗后，上述这些细胞的含量减少。熊去氧胆酸是一种既可以降低胆汁中胆固醇的含量（即降低胆汁中的胆固醇饱和指数），又可以通过降低平滑肌细胞膜中胆固醇含量来提高胆囊平滑肌收缩性的亲水性胆汁酸[6-7]。一个跨民族的比较研究显示，来自智利和荷兰的胆固醇性GS患者的胆汁样本，其成石性质有着显著差异。来自智利人的胆汁样本尽管有着更低胆固醇饱和指数，但是有着更快的胆固醇成核时间和较高的蛋白质含量（主要是IgA，也可能是黏蛋白）[7]。即使没有进行组织学分析，这项研究也表明，在GS患者患GBC风险不同的民族之间，成石过程和胆囊炎症反应程度是不同的[7]。
GS患者的胆囊普遍可以观察到伴随着组织学改变的慢性炎性浸润。虽然当前模式指出，这些病理变化是由一种无菌性化学刺激诱导（即成石胆汁），在这与肠道菌群相关的知识更新时代，这种模式可能会改变。最近的证据表明，GS患者胆囊环境不是无菌的；大多数GS患者的胆汁几乎普遍存在肠源微生物[8]。总之，证据表明：①慢性炎症在GS患者胆囊中存在，并且这些变化可以在GS形成的早期阶段发生；②在较高和较低风险的人群之间存在成石强度差异，这就提示遗传易感性的作用。
2慢性结石性胆囊炎恶性转变的模式
慢性结石性胆囊炎的两个恶性转变模式，即化生-异型增生-癌和腺瘤-癌。然而，胆结石性胆囊癌变的发生主要是通过相关的“化生-异型增生-癌”途径而不是通过一个预先存在的良性肿瘤病变转变。上皮化生被定义为一种已分化的上皮细胞分化成另一种分化的上皮细胞，并与组织损伤和慢性炎症有关。化生在患有GS的胆囊组织中常见，其中59.5%～95.0%化生为假幽门上皮，9.5%～58.1%化生为肠上皮[9]。此外，随着胆结石重量、体积和大小的增加，胆囊上皮的病变严重程度也增加[10]。化生被认为是GBC的起始状态[11]。此外，郭润生等[12]研究发现，内源性白细胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）在GBC组织和细胞中表达异常增高，外源性IL-1β促进GBC细胞生长。此结果提示IL-1β可能参与了慢性胆囊炎和GBC的发病过程，其表达异常增高可能是诱导GBC发生的重要因素。
此外，化生病变的出现是关键转录因子的表达将上皮细胞的类型重新定向为其他不同类型，胆囊上皮化生常与基因系尾型同源盒基因（caudal type homeobox genes 2，CDX2）的表达相关[13]，CDX2是一种参与小肠正常发育也普遍存在于食管和胃的肠上皮化生的尾型同源框转录因子[11]。正常胆囊上皮不表CDX2，周围白细胞主要有T淋巴细胞（CD3+、CD4+、CD8+细胞）和巨噬细胞群（CD14+、CD68+、CD163+），且有低水平或零水平B细胞（CD20+）。与此相反，CDX2阳性化生的胆囊上皮往往有大量的T、B淋巴细胞和巨噬细胞浸润。此外，化生变化的出现与平均胆囊壁厚度增加相关[14]。弥漫性胆囊壁增厚（定义为超声检测下>3 mm）可在如急性、慢性、非结石性胆囊炎的炎症过程中出现[15]。
3参与GS恶性转变的关键因子
3.1 COX-2
COX-2广泛表达于消化系统肿瘤之中，与肿瘤的侵袭与转移有着极大的关系[16-17]。在炎症、毒素、致癌等因素作用下出现高表达，通过调节血管形成因子的分泌，控制肿瘤细胞的调亡[16]。有学者已经检测到COX-2在GBC中有较高表达，并与GBC的恶性程度和生物学行为成正比[18]。COX-2抑制剂能够预防GBC等多种消化系统肿瘤的复发[19]。一个在中国上海以人群为基础的病例对照研究，纳入>350例GBC患者，>1000例胆石症患者，>1000例健康成人。研究中观察到服用阿司匹林（COX抑制剂）和GBC之间呈负相关，但阿司匹林和胆石症之间无关[20]。这些研究结果表明，非甾体类抗炎药不会影响胆结石的风险但可能有助于减少GBC的风险，即使有GS存在也可以有助于减少GBC的风险。当然，这需要更多的研究来评估非甾体类抗炎药在预防胆结石患者罹患GBC方面的可能作用。
3.2 C反应蛋白（C reactive protein，CRP）
急性期CRP已被公认为是一种炎症标志物。在欧洲癌症与营养前瞻性调查队列中的巢式病例对照研究显示，高CRP水平与患GBC的高风险相关。虽然这项研究没有报告有GS病史，但此队列中大多数GBC病例与GS相关，这表明GS可能诱发肿瘤发病前几年血浆中可测的一种炎症状态[21]。为了支持这一假设，胆汁中CRP的增加与胆结石的数量增加有关[22]。此外，最近一项来自中国和智利的关于GBC病例组与胆石症对照组研究发现，炎症相关标志物和GBC之间有很强关联，特别是CCL20、CRP、CXCL8、CXCL10、抵抗素、血清淀粉样蛋白A在两个研究人群中均与GBC密切相关，OR值范围从CXCL10的7.2到CXCL8的58.2。趋化因子经常被提及与GBC有关，表明趋化因子系统可能在GS患者的胆囊致癌过程中起很重要的作用。趋化因子系统的某些特性可能有助于确定治疗目标[23]。
3.3肝X受体（Liver X receptors，LXRs）
LXRs属于配体激活的转录因子家族的核受体，参与脂质代谢、糖代谢、增殖和中枢神经系统发育，并且由于其与炎症状态的关系而被认为是一些病理条件下的药物治疗目标[24]。重要的是，LXR-β基因型被发现与女性GBC或胆结石患者显著相关，提示LXR-β的基因多态性通过雌激素和胆石症相关途径影响GBC的易感性。在雌性小鼠中LXR-β被灭活，而在年老的小鼠中GBC前病变发展并进展为GBC。LXR-β-/-雌性小鼠的胆囊炎症严重，并伴有部分异型增生，高细胞密度、深染、化生，在11个月时发展为腺瘤，转化生长因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）信号通路部分被激活。消除去卵巢小鼠的雌激素，可阻止炎症、异型增生、上皮化生的迹象。笔者认为LXR-β小鼠GBC前病变是抗增殖缺失、LXR-β的抗炎作用、TGF-β信号过度活化、雌激素之间复杂的相互作用[25]。
4小结
GS患者患GBC的风险是无GS人群的13.7倍；在GS患者中，单个结石直径>3 cm者患GBC的风险是直径<1 cm者的10倍[26]。有文献报道接受胆囊切除术（包括开腹及腹腔镜）的病例中有0.2%～2.9%的患者术中或术后组织病理学检查发现意外GBC（incidental gallbladder carcinoma，IGBC），而所有GBC的病例中27%～41%为IGBC。绝大部分术前评估为良性病变的IGBC病例属T1和T2期的早期GBC[27]。
综上所述，慢性结石性胆囊炎与GBC的关系的进一步研究将为GBC的预防与诊疗提供一个更好的契机和平台。不论是深入研究针对GBC的COX-2抑制剂，以便将“抗炎”与“抗肿瘤”双管齐下来治疗GBC；还是监测CRP变化以便早期发现GBC；又或是下一个药物治疗的目标LXRs等，都会逐渐让慢性结石性胆囊炎成为GBC预防与诊疗的一个新的切入点。
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（收稿日期：2016-08-02 本文编辑：方菊花）