doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.07.103
结核性脑膜炎(简称结脑，TM)是由结核菌感染经血液播散侵入蛛网膜下腔而引起软脑膜、蛛网膜，进而累及脑实质和脑血管的病变，是一种最严重的结核病。在抗结核药物问世以前，其死亡率几乎高达100%。我国自普遍推广接种卡介苗和大力开展结核病防治以来，本病的发病率较过去明显下降，预后有很大改善，若早期诊断和早期合理治疗，大多数病例可获痊愈。但如诊断不及时、治疗不恰当，其死亡率及后遗症的发生率仍然较高。因此，早期诊断及合理治疗是改善本病预后的关键。2004年1月～2008年6月我院收治结脑125例，本文对其中24例出现病情反复的相关因素和护理体会进行分析，现报告如下。
资料与方法
2004年1月～2008年6月我院收治结脑125例，其中24例出现病情反复。24例患者均符合彭氏［1］结脑的诊断标准。其中男16例，女8例，年龄10个月～78岁；临床分期：早期(前驱期)6例，中期(脑膜刺激期)14例，晚期(昏迷期)3例，慢性期(迁延期)1例；临床分型：单纯型11例，脑膜脑炎型7例，并发缺血性脑血管病3例，脊髓型2例，结核性慢性蛛网膜炎1例。转归：19例好转出院，4例未好转(家属放弃治疗)，1例死亡。
病情反复的相关因素：①不良心理状态：结脑病人病情危重、病程长，遭遇此类负性生活事件，加之不稳定的人格特征，容易出现各种不良心理状态。治疗费用高，思想压力大，疾病和治疗费用给患者带来双重痛苦。有些病人害怕自身病情反复，又怕长期住院治疗加重家庭经济负担，因而焦虑恐惧；有些病人悲观失望，对医护人员不信任，缺乏治愈疾病的信心；有些病人担心家人被传染，又怕家人嫌弃自己，从而产生自卑和孤独感，意志消沉，自暴自弃，感觉抑郁，拒绝与人沟通交流，不配合治疗。②类赫氏反应：类赫氏反应是指在结核病的正规化疗中，病情暂时加重，表现为原病灶增大或出现新的病灶。类赫氏反应多发生在抗结核治疗的前3个月，青壮年及初治菌阳患者多见，国内文献报道发生率在0.1%～3.4%［1］。由于体内活跃增殖的结核杆菌在化疗初期被异烟肼、利福平等强杀菌药急剧大量杀死，游离菌体成分磷酯和蛋白作为抗原，使处于高敏状态的肺淋巴、浆膜、脑膜等发生变态反应所致。中枢反应的发生亦可能系脑脊髓膜血管扩张、渗出增多引起［2］。本组有5例病人抗结核治疗后病情恶化，主要表现为颅高压症状，脑膜刺激症状加重，出现意识障碍或意识障碍加重，脑脊液中白细胞和蛋白上升，CT或MRI提示脑水肿加剧等，经处理后好转，符合类赫氏反应。
不规则用药或过早停药：抗结核方案为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等联合用药，疗程18～24个月。早期、规范治疗和足量足疗程用药，对预后的影响不可忽略。静滴异烟肼改口服后，病情在1～2周内出现反复者有4例，而改为静滴后症状又逐渐消失，这可能与血药浓度改变有关。另外，本病病程较长，恢复较慢，有些患者不等病情稳定就要求出院，院外的不规则治疗或过早停药致患者病情再度加重。
营养不良：结核是一种慢性消耗性疾病，患者往往明显消瘦，结脑患者一般病情较重，恶心呕吐影响食欲，加上服用利福平、吡嗪酰胺等抗痨药物对胃肠道的刺激作用，食欲更加低下，导致营养不良，抵抗力低下，病情迁延不愈。
护理对策
加强心理宣教：医护人员必须具备良好的心理素质和语言沟通技巧，使用角色互换思维，对患者应热情接待，取得患者的信任，为建立良好的护患关系打下基础。既要给患者充分的同情与关心，又要让患者认识到最新的疾病治疗和预后的动态，也可以通过成功病例，纠正患者以往对本疾病的错误看法和悲观情绪，提高患者的心理应对能力，帮助其建立战胜疾病的信心，积极主动地配合治疗和护理工作。并及时与家属联系，充分发挥社会支持系统的良好作用，稳定患者的心理状态，以利疾病康复。应把心理康复作为机能康复的枢纽，以心理康复促进和推动机能康复［3］。
严密观察病情变化：结脑患者一旦出现类赫氏反应，不需停用抗结核治疗，一般加大激素剂量并加强脱水治疗，数天即好转，但应及时处理。故护理人员应严密监测意识状态、瞳孔及生命体征，特别注意观察脑水肿、早期脑疝症状，发现情况及时向临床医师汇报，以保证患者得到合理恰当的处理。本组有1例类赫氏反应患者，因采取措施较迟而出现脑疝，治疗2周病情才得以改善。
督导规范用药：病人在接受抗结核治疗前，医护人员要向病人做必要的康复宣教，患者坚持规律、全程化疗是治疗关键，是保证患者获得最高治愈率的最有效方法，不规则用药或过早停药是治疗失败的主要原因。因此，患者在住院期间，应始终坚持督导化疗，异烟肼静脉给药次数要连续45～60次，一般是待脑膜刺激症状消失后，继续静脉用药1～2个月，后可改为口服，过早改变给药途径，由于血药浓度的改变，易使结核菌再活跃起来。因此在改用口服药的1～2周内，特别注意病情变化，防止病情反复。患者在出院后必须备有充足的药物，并将每日服药纳入日常生活中。同时，要掌握相关的药物知识，严密观察药物的不良反应，并给予及时、妥善的处理，提高患者对治疗的依从性。
积极改善营养状况：要提供高蛋白、高热量及高维生素饮食以满足机体的营养需求。昏迷者给予鼻饲，同时做好鼻饲的护理，可选择混合奶、鸡汤、水果汁等高营养流质饮食，鼻饲饮食温度要适宜，每次进食后，应注入少量温开水冲洗胃管，避免食物残渣积存管腔中变质，导致胃肠炎或堵塞管腔。也可以给予静脉营养，如脂肪乳、白蛋白、复方氨基酸注射液等改善营养状况，提高机体免疫力，促使疾病康复。
参考文献
1 彭卫生,王英年,肖成智.新编结核病学.第2版.北京:中国医药科技出版社,2003:234-247.