[摘要] 目的 评估晚期早产的高危因素、晚期早产儿（LPIs）的复苏和低体温风险，并探讨LPIs过渡期并发症。 方法 采用回顾性队列研究的方法，选择首都医科大学大兴医院连续分娩的268例LPIs，按胎龄分成3组：34周组60例，35周组75例，36周组133例。统计分析孕母因素、分娩因素和新生儿因素的数据，观察两组产房复苏、新生儿出生时（T1）及生后2 h（T2）的体温。 结果 70例（26.1%）LPIs有孕母妊娠期并发症，34周组先兆子痫和肝内胆汁淤积症发生率显著高于35周组和36周组（均P < 0.05）；47例（17.5%）LPIs有通气复苏，36例（13.4%）需氧气复苏（面罩或气管插管），34周组通气复苏率显著高于35周组和36周组，差异均有统计学意义（P < 0.05）；不同胎龄及孕母产前类固醇治疗、自发性早产、剖宫产及先兆子痫情况患儿通气复苏率比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；胎龄是LPIs氧气复苏的独立危险因素（P < 0.05）；从T1到T2，34周组正常体温的新生儿比率显著低于35周组和36周组，34周组LPIs的呼吸系统疾病发生率和新生儿重症监护室（NICU）入院率顯著高于35周组和36周组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。 结论 LPIs的胎龄越小，尤其34周组胎龄儿，孕母妊娠期并发症越多，产房复苏和低体温的风险越大，呼吸系统疾病发生率和NICU入院率越高，过渡到子宫外环境的难度就越大，需要在出生时予以充分的靶向管理。
[关键词] 晚期早产儿；过渡；新生儿窒息复苏；体温调节；妊娠期并发症
[中图分类号] R722 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）07（b）-0074-05
Research of the transition from intra to extra-uterine environment of late preterm infant
XIE Lu ZHANG Zheng SUN Liping LIU Yuming DI Jianhui
Department of Pediatrics， Daxing Hospital Affiliated to Capital Medical University， Beijing 102600， China
[Abstract] Objective To evaluate the risk factors of late preterm infants （LPIs）， recovery and hypothermia of LPIs， and to explore the complications of transition of LPIs. Methods The retrospective cohort study was conducted on 268 LPIs delivered consecutively in Daxing Hospital Affiliated to Capital Medical University， and they were divided into three groups：60 cases of 34 weeks group， 75 cases of 35 weeks group and 133 cases of 36 weeks group， stratified by gestational age （GA）. Maternal and neonatal data， recovery， temperature at birth（T1） and 2 hours after birth （T2） were analyzed among all groups. Results Seventy cases （26.1%） of LPIs were diagnosed pregnancy complications during pregnancy， and preeclampsia and intrahepatic cholestasis were significantly higher in the 34 weeks group than in the 35 weeks and 36 weeks groups （all P < 0.05）. 47 cases （17.5%） of LPIs were diagnosed ventilation resuscitation， 36 cases （13.4%） needed oxygen resuscitation （mask or tracheal intubation）， the ratio of oxygen resuscitation in 34 weeks group was significantly higher than that of the 35 weeks group and 36 weeks group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. The differences in LPIs with different gestational age， and situation of prenatal steroid therapy， spontaneous preterm birth， cesarean section and preeclampsia of pregnant mother were statistically significant （P < 0.05）. Fetal age was an independent risk factor for oxygen recovery of LPIs （P < 0.05）. From T1 to T2， the ratio of normal body temperature of newborns in the 34 weeks group was significantly lower than that of the 35 weeks group and 36 weeks group， and incidence of LPIs respiratory diseases and NICU admission rate of 34 weeks group were significantly higher than those of 35 weeks group and 36 weeks group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The lower the GA of LPIs is， especially at 34 gestational weeks， the more maternal complications， the greater the need for resuscitation in delivery room， the risk of hypothermia， the higher the rate of respiratory diseases and NICU admission and the greater the difficulty of the transition from intra to extra-uterine environment in late preterm infant are， and target management at birth is reeded.
[Key words] Late preterm infant； Transition； Neonatal asphyxia resuscitation； Thermoregulation； Gestational diseases
晚期早产儿（late preterm infants，LPIs）定义为胎龄在340/7～366/7周的新生儿[1-2]，尽管被视为“近足月儿”，但LPIs的发病率和死亡率显著高于足月儿[3]，特别是LPIs的低体温和呼吸系统疾病比足月儿更常见[4]。由于LPIs的生理和代谢不成熟，缺乏自我调节能力，很难适应从子宫内到子宫外环境的过渡。从胎儿到新生儿过渡的特点是在呼吸功能、血液动力学和体温调节上的重要生理变化[5]，LPIs经历着延迟地或不充分地从子宫内过渡到子宫外环境的变化[6]，并被认为有较高的呼吸窘迫风险[7]。本研究旨在评估晚期早产的高危因素、LPIs的产房复苏和低体温风险，并探讨LPIs的过渡期并发症。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2016年1月～2016年12月首都医科大学大兴医院（以下简称“我院”）连续分娩的268例LPIs为研究对象，按胎龄分成3组：34周组包括胎龄为340/7～346/7周的新生儿，35周组包括胎龄为350/7～356/7周的新生儿，36周组包括胎龄为360/7～366/7周的新生儿，进行回顾性队列研究，排除妊娠并发死产。本次研究经过我院医学伦理委员会批准，所有纳入研究对象均知情同意并签署知情同意书。
1.2 方法
采用回顾性队列研究方法，收集和评估以下因素：①孕母和分娩因素：包括孕母年龄、产次、妊娠类型、妊娠合并症、妊娠并发症、胎膜早破、自发性早产、分娩方式和剖宫产的原因、胎盘异常、产前类固醇治疗等。②产房新生儿情况，包括复苏过程、出生时体温（T1）和生后2 h体温（T2）等情况。③新生儿因素：胎龄、出生体重、小于胎龄儿、性别和主要先天畸形等。④产科母婴同室和新生儿重症監护病房（NICU）住院情况：新生儿低体温、新生儿低血糖症、新生儿湿肺和新生儿呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS）等。新生儿低血糖症、新生儿湿肺和RDS诊断均参照邵肖梅等主编的第4版《实用新生儿学》。按照世界卫生组织（WHO）标准把体温划分为：高温（> 37.5℃），正常体温（36.5～37.5℃），轻度低体温（36.0～36.4℃），中度低体温（32.0～35.9℃）和重度低体温（< 32.0℃）。
1.3 统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布计量资料的均数用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；不符合正态分布的改用中位数或四分位数间距表示，两组间比较采用非参数检验（秩和检验）。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。多因素分析先采用单因素分析进行有意义变量的筛查，后将筛查结果用Logistic逐步回归分析。以P <0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 早产儿一般情况
2016年我院的早产率为8.5%（376/4421），而LPIs占全部早产儿的71.3%，34周组60例，占比为22.4%；35周组75例，占比为28.0%；36周组133例，占比为49.6%。
2.2 孕母因素、分娩因素和新生儿因素在3个胎龄组中的分布
孕母因素：70例（26.1%）LPIs有孕母妊娠期并发症，34周组先兆子痫和肝内胆汁淤积症发生率显著高于35周组和36周组（均P < 0.05）。34周组产前类固醇治疗率为58.3%，显著高于35周组和36周组（均P < 0.05）。分娩因素：晚期早产的胎膜早破率为28.4%，35周组和36周组显著高于34周组（均P < 0.05）。晚期早产的自发性早产率为60.8%，35周组和36周组显著高于34周组（均P < 0.05）。34周组和35周组的母源性因素剖宫产率显著高于36周组（P < 0.05）。新生儿因素：34周组出生体重显著低于35周组和36周组（均P < 0.01）。见表1。
2.3 产房复苏在3个胎龄组中的分布
47例（17.5%）LPIs有通气复苏，36例（13.4%）需氧气复苏（面罩或气管插管），34周组氧气复苏率为50.0%（18例）显著高于35周组（10例，27.8%）和36周组（8例，22.2%）（均P < 0.05）。
2.4 氧气复苏相关的单因素分析
不同胎龄及孕母产前类固醇、自发性早产、剖宫产及先兆子痫发生情况氧气复苏率比较，差异均有统计学意义（P < 0.05），提示这些因素是LPIs氧气复苏的高危因素。见表2。
2.5 氧气复苏相关的多因素Logistic回归分析
设LPIs氧气复苏为因变量（y），把单因素分析结果提示的高危因素设为自变量（x），其中x1=出生体重；x2=胎龄：34周=1，35周=2，36周=3；x3=产前类固醇：是=1，否=2；x4=自发性早产：是=1，否=2；x5=剖宫产：是=1，否=2；x6=先兆子痫：是=1，否=2。多分类Logistic回归分析示：胎龄是LPIs氧气复苏的独立危险因素，提示胎龄越小，则对氧气复苏的需求性增加。见表3。
2.6 LPIs的临床特点在3个胎龄组中的分布
34周组LPIs的呼吸系统疾病发生率和NICU入院率显著高于35周（28.3% vs. 9.3%，P = 0.004；13.3% vs. 6.7%，P = 0.019 ）和36周组（28.3% vs. 6.8%，P < 0.001；13.3% vs. 0.8%，P < 0.001）。3个胎龄组新生儿低血糖症发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05 ）。
2.7 全体LPIs和3个胎龄组LPIs的正常体温、低体温新生儿比率从T1到T2的分布变化
从T1到T2，全体LPIs和3个胎龄组LPIs的平均体温显著上升（均P < 0.001）；从T1到T2，全体LPIs、35周和36周胎龄组的正常体温新生儿比率显著升高（均P < 0.05），中度低体温新生儿比率显著降低（均P < 0.05），但34周胎龄组仅有中度低体温新生儿比率显著降低，差异有高度统计学意义（P < 0.001）。见图1。
3 讨论
近年来，伴随全球早产率的上升，LPIs人数也越来越多。LPIs不仅有短期呼吸系统疾病的风险[8-9]，还有长期神经发育落后的风险[10-13]，代表着越来越多的公共健康问题，引起了人们的极大关注。2004年美国的早产率为12.5%，LPIs占全部早产儿的71%，2006年至2007年北京市4家三级医院的早产率为6.3%，LPIs占全部早产儿的71.5%[1]。1990年至2014年北京协和医院25年的早产率为7.8%，LPIs占全部早产儿的65.3%[14]。本研究的早产率为8.5%，LPIs占全部早产儿的71.3%。晚期早产率上升的因素包括35岁以上的高龄孕妇，多胎妊娠，母源性因素和胎儿因素，但自发性早产和胎膜早破是晚期早产最常见的原因[1]，本研究的晚期早产的自发性早产率为60.8%，胎膜早破率为28.4%。
妊娠期并发症和产前类固醇治疗对LPIs子宫内环境的影响：Cheng等[15]发现LPIs的妊娠期高血压、糖尿病和胎膜早破显著高于足月儿。李公利等[16]报道孕母妊娠期高血压疾病（28.05%）、胎膜早破（22.62%）、羊水过少（11.76%）、双胎（9.95%）是晚期早产发生的主要原因。本研究发现26.1%的LPIs有孕母妊娠期并发症，34周组妊娠并发症发生率高于35周和36周组，且先兆子痫和肝内胆汁淤积更多见于34周组，而胎膜早破则更多见于35周和36周组，造成这种分布的潜在原因可能是对早产儿胎膜早破进行保守治疗的结果。现有研究[17]表明，皮质醇是新生儿出生时适应环境的主要调控激素，能促进新生儿呼吸适应和促进脂肪组织成熟，应对冷应激。产前类固醇治疗有效降低LPIs呼吸窘迫综合征的发病率[18]，也能降低新生儿湿肺的发生率[19]。在本研究中晚期早产的产前类固醇治疗率为35.1%，尤其是在妊娠并发症和剖宫产率最高的34周组中产前类固醇治疗率（58.3%）更高。
LPIs从子宫内到子宫外环境过渡的一个重要方面是产房复苏：很显然，在生命的第一时刻发生的事件会有很大的短期和长期预后问题，但有关LPIs过渡期的临床研究鲜有报道。de Almeida等[20]的多中心研究将注意力集中在复苏程序上，反映了LPIs比足月儿的产房复苏风险大。Moreira等[21]仅研究了LPIs在产房经面罩或气管插管的氧气使用率为23.5%，持续正压通气率为9%。本研究中17.5%LPIs有通气复苏，13.4%需氧气复苏，34周组显著高于35周和36周组，经单因素分析发现胎龄、产前类固醇治疗、自发性早产、剖宫产和先兆子痫是LPIs氧气复苏的高危因素，多因素Logistic回归分析发现胎龄是LPIs氧气复苏的独立危险因素，胎龄越小，则对氧气复苏的需求性增加，过渡到子宫外环境的难度就越大。尽管34周组接受产前类固醇治疗率最高，仍然对产房复苏的需求大，这可能与他们肺发育不成熟的级别更高有关，因为肺发育不成熟导致肺液廓清延迟和气体交换效率低下。
LPIs从子宫内到子宫外环境过渡的另一个重要方面是体温调节：Wang等[22]报道LPIs低体温的风险显著高于足月儿。Laptook等[23]发现在产房和婴儿室中LPIs的低体温风险升高。在过渡期，LPIs保持屈曲姿势差，使其体表面积增大，导致散热快，易发生低体温。LPIs的棕色脂肪组织量少且性能差，更容易受到冷应激的影响[24]。本研究发现，从T1到T2，全体LPIs和3个胎龄组LPIs的平均体温显著上升，全体LPIs、35周和36周胎龄组的正常体温新生儿比率显著升高，中度低体温新生儿比率显著降低，但34周胎龄组仅有中度低体温新生儿比率显著降低（P < 0.001），低体温与产房复苏一样会增加新生儿呼吸系统疾病的發病风险，从而导致更高的NICU入院率。
LPIs从子宫内到子宫外环境过渡的并发症：李公利等[16]报道LPIs并发症以高胆红素血症最多见，其次为呼吸窘迫、喂养不耐受、围产期窒息、低血糖、败血症和坏死性小肠结肠炎。李燕等[25]报道LPIs呼吸系统并发症发生率（22.0%）、低血糖症（28%）、病理性黄疸（43.0%）等均高于足月儿。本研究发现34周组LPIs的呼吸系统疾病发生率和NICU入院率显著高于35周和36周组，提示胎龄越小，呼吸系统疾病发生率和NICU入院率可能越高，但3个不同胎龄组LPIs低血糖症发生率无显著差异，这与de Carolis等[26]研究结果一致。
综上所述，LPIs的胎龄越小，孕母妊娠期并发症越多，则产房复苏和低体温的风险越大，呼吸系统疾病发生率和NICU入院率越高，过渡到子宫外环境的难度就越大。LPIs，尤其34周胎龄儿，具有更高的风险，需要在出生时予以充分的靶向管理。
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（收稿日期：2018-01-11 本文编辑：任 念）