摘 要 目的：探讨输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管结石的疗效。方法：对125例输尿管结石行输尿管镜气压弹道碎石术治疗，观察其治疗效果。结果：输尿管上段结石气压弹道碎石率71.4%（15/21），输尿管中段结石气压弹道碎石率92.1%（35/38），输尿管下段结石气压弹道碎石率95.5%（63/66）。输尿管结石总碎石成功率90.4%（113/125）。手术并发症8.0%（10/125）。结论：输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管结石是一种安全、有效、微创的治疗方法。
关键词 输尿管镜 气压弹道碎石 输尿管结石
Clinical analysis of ureteroscopic ballistic lithoclasty in the treatment of ureteral calculi-A report of 125cases
YIN bang-wen,Peng ji-fei（Department of Urology,Zhangjiajie Municipal Second People"s Hospital,Zhangjiajie,Hunan Province,427301,China）
AbstractObjective:To evaluate the clinical use of ureteroscope pneumatic lithotripsy on the treatment of ureter stones.Methods:125 cases of these conditions were treated with ureteroscope pneumatic lithotripor.Results:The stones-free rate was 71.4% in the proximal ureteral calculi patients,92.1% in the middle ureteral calculi and 95.5% in the distal ureteral calculi patients,respectively.The complication rate was 8.0%.Conclusions:Ureteroscope pneumatic lithotripsy is a highly effective and safe method for managing ureteral calculi.
Key wordsureteroscop;ballistic lithoclasty;ureteral calculi
输尿管结石属泌尿外科疾病中常见疾病，随着体外冲击波碎石（ESWL）和腔镜技术的临床应用，绝大多数输尿管结石患者不用开放手术治疗。经输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石具有良好的治疗效果和安全性，现在临床中被广泛应用。2004年1～2008年5月采用输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石125例，取得良好的效果，现报告如下。
资料与方法
本组患者12例，男76例，女49例，年龄20～75岁，平均48岁。所有患者均有肾绞痛病史及血尿史，29例有排石史。本组患者均经B超、腹部平片（KUB）、静脉尿路造影（IVU）、螺旋CT薄层扫描确诊。本组病例中左侧输尿管结石47例，右侧输尿管结石78例，其中输尿管结石位于上段21侧，中段38侧，下段66侧。结石大小为横径0.5～1.6cm，纵径0.8～2.2cm。本组患者曾行ESWL治疗26例。
治疗方法：所有患者均行采用腰麻或硬膜外麻醉，取截石位，经尿道置入Wolf F8.0/9.8输尿管镜进入膀胱，观察输尿管口，采用直入法或上挑内旋法进入患侧输尿管，液压泵辅助进镜。进镜过程注意调整液压泵灌注速度。看到结石后，取气压弹道碎石机，单发或连发脉冲将结石击碎成约1～2mm大小，较大碎石可用输尿管镜取石钳取出至膀胱。并发输尿管息肉者，采用活检钳将其钳除。碎石、取石完毕后于输尿管内放置双J管，术后2～4周后拔除双J管。
结 果
本组病例1次碎石成功113例，21例输尿管上段结石碎石过程中碎石成功15例（71.4%），6例出现结石上移入肾盂，4例经ESWL治疗结石顺利排出，2例行PCNL治愈。输尿管中段结石中碎石成功35例（92.1%）。输尿管下段结石中碎石成功63例（95.5%）。本组病例中因结石嵌顿形成输尿管中度梗阻29例，其中碎石成功24例（82.7%），3例改开放性手术取出结石，2例结石上移入肾盂经ESWL治愈。本组病例中1例术中出现输尿管穿孔；术后7例患者出现高热，经抗生素治疗痊愈；2例术后出现肾绞痛；绝大多数患者术后出现轻度血尿，对症处理2～3天后缓解，无输尿管撕脱、断裂、休克等严重并发症，术后并发症发生率8.0%（10/125）。输尿管结石总碎石成功率90.4%（113/125）。
讨 论
自20世纪80年代以来，随着ESWL技术的不断成熟及输尿管镜腔内碎石等微创技术在临床上的广泛应用，输尿管结石的治疗越来越倾向于微创技术，开放性手术的比例越来越低。输尿管镜腔内碎石术主要超声碎石、液电碎石、气压弹道碎石和激光碎石术等［1］。气压弹道碎石是采用高压气体推动手柄内子弹体高速运动，撞击手柄内的金属探针近段，产生纵向振动，从而将结石击碎，无热效应，不产生热损伤，探针细，振幅大，碎石效率高。输尿管镜气压弹道碎石术成功治疗输尿管结石要具有熟练的输尿管镜技术和碎石经验。直视下输尿管经尿道进入膀胱后，观察输尿管口，可直接进入；也可在导丝引导下采用直入法或上挑内旋法进入输尿管；进入后调整液压灌注速度，使输尿管扩张，输尿管镜端抵达结石后，观察结石大小、形态、有无息肉及肉芽包裹，碎石时应将结石抵在管壁上击碎；如遇息肉影响碎石，可用活检钳将其钳除。避免进镜或碎石时损伤黏膜、肉芽造成出血视野模糊无法继续操作。国外有学者认为输尿管镜气压弹道碎石对嵌顿性输尿管结石有较好的疗效［2］。本组患者中嵌顿性输尿管结石碎石率82.7%（24/29）。但有时因梗阻近端输尿管迂曲呈角或狭窄，无法进镜，输尿管镜无法看到或接近结石，导致输尿管镜气压弹道碎石术失败。本组有3例碎石失败，最终选择开放手术治愈。输尿管上段结石由于灌注液体压力高，气压弹道碎石时所产生的冲击力，结石易移位滑入肾盂内，尤其结石梗阻近或上端输尿管扩张，结石易冲入肾盂导致碎石失败。目前多数患者通过调整灌注速度预防。本组输尿管上段结石碎石成功率71.4%（15/21）。一旦结石移入肾盂，可体外冲击波碎石（ESWL）或微造瘘经皮肾镜碎石术（MPCNL）治疗。本组有6例结石上移。输尿管中、下段结石由于结石活动性小，输尿管不易折曲；第二狭窄存在结石不易上行等特点碎石率较高。尤其对于输尿管下段结石，碎石清石率最高达95.5%（63/66）。发热是输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石常见的并发症之一。可能是持续大量灌注冲洗，使肾盂内压力升高，造成肾实质反流，如有梗阻感染者易引起发热甚至感染性休克。吴荣佩等利用活体实验猪的肾盂内高压灌注动物模型证实当灌注压＞26.66kPa时肾单位形态结构不能保持完整［3］。因此，术中应注意调整灌注液体量的速度，提高碎石技巧，缩短手术时间。本组患者中有7例出现术后高热，经抗感染治疗后平稳。本组患者未发生输尿管断裂或黏膜剥脱并发症。当输尿管镜经过炎性肉芽和狭窄部位时，操作不当或暴力通过，可致输尿管穿孔。小的穿孔放置双J管即可，较大的应立即手术修补，避免尿外渗，形成尿性囊肿或脓肿［4］。本组患者中有1例出现输尿管穿孔，较小，放置双J管后痊愈。绝大多数经输尿管镜气压弹道碎石术后患者都会出现不同程度的血尿，经抗炎、止血治疗后均可消失，无须特殊处理。本组无腹腔脏器及周围血管操作等严重并发症出现。
总之，输尿管镜治疗输尿管结石较其他方法更有效率，立即起效、复治率低及辅助治疗使用率是其的最大优势。熟练而灵活地应用输尿管技术治疗尿路结石安全有效，其对组织损伤小，并发症少，住院时间短，患者痛苦小等优点，已成为治疗输尿管结石的主流技术。
参考文献
1 Walsh PC,Reti AB,Vaughan ED,et al.Campbells Urology［M］.7 th ed Saunders,2001:2776-2780.
2 Yagisaua T,Kobayashi C,Ishikawa N,et al.Benefits of ureteroscopic pneumatic lithotripsy for the treatment of impacted ureteral stones［J］.J Endoural,2001,15:697-699.
3 吴荣佩,李晓飞,郭颖,等.肾盂内高压灌注对肾单位结构影响的实验研究［J］.中华泌尿外科杂志,2006,3:164-166.
4 李逊,曾国华,陈文忠,等.输尿管镜术严重并发症原因分析和处理体会［J］.中华泌尿外科杂志,2004,16:431.