[摘要] 目的 总结县级基层医院泌尿外科开展腹腔镜手术的技巧和经验。 方法 回顾性分析本院泌尿外科2010年5月～2012年2月采用腹腔镜手术治疗的28例泌尿外科疾病患者的临床资料。其中，精索静脉高位结扎术10例，肾囊肿去顶术13例，输尿管上段切开取石术5例。 结果 28例手术均获成功，无中转开放手术，无大出血、腹内脏器损伤、漏尿、感染、结石残留、双J管异位、复发、输尿管狭窄等并发症。 结论 在县级医院泌尿外科循序渐进地开展腹腔镜手术是安全、有效和可行的。腹腔镜技术应该要辐射到基层医院泌尿外科并有规划的开展起来。
[关键词] 腹腔镜技术；县级医院；泌尿外科；安全有效
[中图分类号] R69 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2012）06（b）-0189-02
自20世纪末以来，外科微创化已经逐渐成为外科学发展的主流趋势。腹腔镜技术是外科微创化的最关键的技术，现在已经广泛应用于妇科、普通外科、泌尿外科、胸心外科等领域。1976年Cortesi等[1]报道用腹腔镜技术诊断隐睾，这是腹腔镜在泌尿外科中最早的应用。目前腹腔镜手术已经在我国各大型医院的泌尿外科中被广泛推广使用，并逐渐辐射到基层医院。本院属于二级甲等县级医院，2010年5月~2012年2月有选择地开展腹腔镜手术治疗28例泌尿外科疾病，报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组28例患者，其中，男17例，女11例。年龄17～63岁，平均38岁。精索静脉高位结扎术10例（其中，双侧6例），肾囊肿去顶术13例，输尿管上段切开取石术5例（结石最大径均＞ 1 cm）。
1.2 治疗方法
1.2.1 精索静脉高位结扎术 患者全麻，取20°头低脚高仰卧位，脐下缘（A点）置10 mm Trocar，建立气腹并置入腹腔镜，再于麦氏点及左侧对应部位（B、C点）置5 mm Trocar作操作通道，距离患侧内环口2～3 cm处将精索血管部位腹膜提起，T形剪开侧腹膜，游离出精索静脉和睾丸动脉，保护好后者，将精索静脉丛用2枚钛夹夹闭或用7号丝线结扎两道，均不剪断静脉。如为双侧则同法处理。
1.2.2 肾囊肿去顶术 取全麻健侧完全侧卧位，于腋中线髂嵴上方2 cm处皮肤切开2 cm，用弯钳及食指钝性分离肌层及腰背筋膜至腹膜后间隙内，并继续用食指钝性分离腹膜后间隙，放入用橡胶手套掌面结扎固定于塑料吸引器接头而制成的自制水囊，注入0.9%NaCl溶液500 mL并保留5 min，再在食指引导下分别取腋后线及腋前线肋缘下穿刺置10 mm、5 mm Trocar作操作通道，从髂嵴上切口置10 mm Trocar作入镜通道，并缝合筋膜及皮肤以免漏气，注入CO2气体建立人工后腹腔。切开肾周筋膜及肾周脂肪囊，显露患侧肾脏，找到囊肿，提起并剪开囊壁，吸尽囊液，观察囊壁无异常后距离肾实质5 mm处环形剪除多余囊壁组织，电灼切缘止血，放置肾脏引流管。
1.2.3 输尿管上段切开取石术 取全麻健侧完全侧卧位，建立人工后腹腔过程同上述肾囊肿去顶术。在腰大肌前方切开肾周筋膜及脂肪囊，在肾下极与腰大肌间寻找输尿管，顺输尿管找到凸起部位，试夹证实后切开取出结石，经输尿管切口置入双J管并根据导管刻度保证其上端入肾盂，用4-0可吸收线间断缝合输尿管切口，经10 mm Trocar常规放置腹膜后引流管。
2 结果
28例手术均获成功，手术时间30～200 min，无中转开放性手术，无大出血、腹内脏器损伤、漏尿、感染、结石残留、双J管异位等近期并发症。术后随访2个月～1年不等，未发现有精索静脉曲张复发、肾囊肿复发、输尿管狭窄等相关远期并发症。
3 讨论
3.1 精索静脉曲张
腹腔镜下精索静脉高位结扎术是一种可行、有效的术式，尤其适用于双侧精索静脉曲张及经腹股沟手术后复发者。其结扎位置高，无需解剖提睾肌、精索筋膜等组织，不容易损伤输精管及其动静脉，有利于术后侧支循环的建立和恢复。结扎精索血管后不予切断（改良Palomo术），既可缩短手术时间，又可避免因血管结扎不牢引发的出血现象，本组病例术中均未切断血管，术后随访亦未见复发。笔者认为术中使用7号丝线双道结扎血管，可避免钛夹损伤血管出血的风险，也不会对患者今后行X线等检查造成干扰，同时可以节约医疗成本，更适合于基层医院开展。随着患者年龄增大，睾丸动脉搏动会减弱，再加之与周围组织粘连较紧等因素，术中可能无法游离睾丸动脉，所以有学者主张，如术中解剖精索内动、静脉困难时，可不必刻意保护睾丸动脉，可和精索静脉一并结扎，术后不影响睾丸血供[2]。
3.2 肾囊肿
肾囊肿是泌尿外科常见病，单纯性肾囊肿大多无临床症状，当囊肿最大径大于5 cm时可考虑手术治疗。基层医院以往多采用穿刺硬化治疗，虽然损伤较小，但疗效不确切，囊肿消失率不足50%，复发率为30%～78%，且对肾脏腹侧和肾上极囊肿穿刺困难，还有硬化剂渗入集合系统造成严重并发症的潜在风险。腹腔镜下肾囊肿去顶术具有创伤小、康复快等优点，现已成为肾囊肿的首选治疗方式。本院采用经后腹膜腔途径开展腹腔镜手术治疗肾囊肿，相对经腹腔途径，其有对循环和呼吸影响相对较小、避免后者显露肾背侧囊肿较困难和发生腹腔内合并症的可能等优势，而且损伤更小，术后恢复更快，是治疗单纯性肾囊肿的最理想方法[3]。经后腹膜腔途径无法同期处理双侧肾囊肿，操作空间系人工建立、相对狭小，缺乏解剖标志，对于初学者寻找肾囊肿较难，费时较多。所以，术中寻找肾脏是关键，腹腔镜下先要对肌肉、腹膜、Gerota筋膜正确辨认，再根据肾下极位于12肋尖端的正下方这一解剖位置, 可以在这一区域的脂肪组织中顺利找到肾脏[4]。另外，要求术者术前详细阅读CT片，明确囊肿位置和数目，术前了然于胸，术中“定点清除”，准确定位囊肿，避免过多分离肾周脂肪囊，尽量规避损伤肾实质的风险。
3.3 输尿管上段结石
经后腹膜腔途径行输尿管上段切开取石术最大的技术难点是寻找结石，找到结石的关键是先找到输尿管，要求术者熟悉腹膜后间隙解剖，把握肾下极和腰大肌这两个解剖标志，术前通过KUB定位片可以了解结石与肾下极的大致水平距离和垂直距离，对术中寻找结石有帮助。另外，必要时可通过术前逆插输尿管导管至结石下方，在术中起辅助定位作用。经后腹膜腔途径寻找肾脏、输尿管，陆曙炎[5]的“一肌二线三带”的方法很有借鉴价值。腹腔镜下放置双J管也是一个关键技术节点，本院采用国内学者郭正辉等[6]提供的“双向导芯支撑法”放置双J管，5例均获得成功，此法省时省力，简单易行，又能尽量避免副损伤，可在基层医院推广。在开展腹腔镜下输尿管切开取石术的起步阶段，遵循腹腔镜手术原则，严格选择病例很重要。对于初学者来说，对肥胖患者和多次体外冲击波碎石治疗患者不作首选治疗，前者腹膜后间隙脂肪堆积，难以解剖找寻输尿管，后者结石多为碎渣黏附输尿管壁，夹取结石时很容易造成碎渣丢落腹膜后间隙内，难以找寻，存在引发腹膜后感染等风险。本组患者中有1例术前于外院行2次体外碎石未成功，术中发现结石已碎裂成3块，取石过程中2块掉入了腹膜后间隙，因发现及时而再完全取出。采用橡胶指套套装结石取出的方法，可以减低取石过程中因夹裂结石造成碎渣遗留的风险。
腹腔镜手术有创口小、损伤相对较轻、术后恢复快等一系列优势，目前已逐渐被广大患者接受。在县级医院等基层医疗单位开展腹腔镜手术治疗泌尿外科疾病，有广阔的医疗市场前景，本院的医疗实践也证明其在技术上是安全、有效和可行的。所以，腹腔镜技术应该要辐射到基层医院泌尿外科并有规划的开展起来。基层医务工作者要做的是：因地制宜引进相关设备，建立和谐高效的手术合作团队，主动学习新理论、新技术，积极进行模拟训练以顺利度过学习曲线，采取“循序渐进、由易到难”的方针，先从精索静脉高位结扎术、肾囊肿去顶术等简单术式开始，逐步向输尿管切开取石术等稍有难度术式迈进，再过渡到肾上腺肿瘤切除术、单纯肾切除术等有较高难度的术式，最后，如外部条件许可，在技术娴熟的基础上谨慎开展难度较大的腹腔镜下破坏与重建类手术，如部分肾切除术等。以此，稳固推进腹腔镜技术在基层医院泌尿外科的发展。
[参考文献]
[1] Cortesi，Ferrari P，Zambarda E，et al. Diagnosis of bilateralabdominal cryptorchidism by laparoscopy [J]. Endosxopy，1976，8(1)：332.
[2] 江涌，刘延军，杨宁，等. 腹腔镜手术治疗泌尿外科疾病46例报告[J]. 腹腔镜外科杂志，2002，7（1）：52-53.
[3] 张旭，符伟军. 泌尿外科微创技术操作图解[M]. 北京：人民军医出版社，2008：122.
[4] 郭世弘，赵英占，陈立牛，等. 基层医院后腹腔镜与开放性肾囊肿去顶术的临床对比分析[J]. 河北医药，2010，32（8）：959-960.
[5] 陆曙炎. 后腹腔镜手术治疗泌尿系统疾病[J]. 中华泌尿外科杂志，1997，18（2）：110-112.
[6] 郭正辉，许可慰，谢文练. 泌尿系结石的外科治疗[M]. 北京：科学技术文献出版社，2010：346-347.
（收稿日期：2012-05-08 本文编辑：魏玉坡）