【关键词】心脏再同步化治疗；心力衰竭；心律失常
【中图分类号】R541.61 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.36..01
心力衰竭（心衰）是各种心脏疾病导致心功能不全的终末阶段。流行病学统计，目前中国成人约有585万心衰患者，患病率约为0.9%，其五年生存率与恶性肿瘤接近。近年来优化的药物治疗联合心脏再同步化治疗（CRT）已经成为合并收缩功能不良的心力衰竭患者的一线治疗方法。现报告CRTD治疗难治性心力衰竭患者1例。
1 临床资料
患者男性，50岁，主因发作性胸痛、伴一过性晕厥1年，加重半个月入院，患者缘于1年前饮酒后出现胸痛不适，为胸骨烧灼感，伴大汗、乏力、恶心、呕吐，症状持续不缓解，就诊于北京安贞医院，考虑“急性心肌梗死”住院期间反复出现室速、室颤，时伴意识丧失，在药物治疗的基础上多次行电复律，后病情稳定后出院。出院后规律口服美西律、苯妥英钠、索他洛尔、阿司匹林、卡托普利、螺内酯等药物，控制欠佳，反复就诊于当地医院。此次患者入院半个月前感冒后再次出现心悸，伴一过性意识丧失来我院。查体：T36.0℃，P68次/分，R18次/分，BP127/94 mmHg未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心脏叩诊向左侧扩大，心率68次/分，律齐心音低钝，二尖瓣听诊区可闻及3/6收缩期吹风样杂音，腹软，肝脾未触及，双下肢轻度水肿。化验：NT-proBNP：12200.0 pg/ml肾功能：尿素11.92 mmol/L肌酐131.61 umol/L；余化验未见异常；24小时动态心电图示：窦性心律，室性逸搏，房性早搏，频发室性早搏，室性融合波，左心房肥大，室早总数8651单个室早5806。心电图：窦性心律室内传导阻滞V2-V4导联R波递增不良；心脏彩超示：节段性室壁运动异常左心增大二尖瓣返流（中）三尖瓣返流（中-重）主动脉瓣、肺动脉瓣返流（轻）肺动脉高压（轻）左室收缩功能显著减低EDD6.1 cm，EF27.3%初步诊断：（1）冠状动脉性心脏病；（2）；陈旧性心肌梗死；（3）心律失常；（4）室性早搏；（5）阵发性室速；（6）室颤；（7）室内传导阻滞；（8）心功能III级；（9高血压病2级；（10）极高危。入院后给予利尿、强心、改善心室重构等综合治疗后，效果欠佳，仍然有心力衰竭症状。
经病人同意，行心脏再同步化加埋藏式除颤器治疗术（CRT-D）。病人术前禁食12h，手术过程：先经左锁骨下静脉穿刺，置入静脉鞘管，首先行冠状静脉造影，在冠状静脉十极指引下成功置入长鞘后，造影充分显示冠状静脉的各分支，将左室四级电极置入侧后支，送右室电极到低位间隔，右房电极至右心耳，电极导管到位，退出鞘管，进行起搏功能测试，右房：阈值0.8 v，感知>2.0 mv，阻抗900欧姆；右室：阈值0.9 v，感知>0.5 mv，阻抗720欧姆；左室：阈值1.0 mv，阻抗920欧姆。调试成功后将脉冲器（Brava Quad CRT-D SN BLX608410S）埋藏在左锁骨中外1/3下方约2公分处的皮下。最后电极导管予少许张力固定于穿刺局部皮肤上，术后卧床72小时，术后沙袋压迫12 h，常规抗感染治疗。术后1周调整AV间期和VV间期，优化房室及心室间同步性。术后1周心脏彩超：节段性室壁运动异常-双心增大-二尖瓣返流（中）三尖瓣返流（中-重）主动脉瓣、肺动脉瓣返流（轻）肺动脉高压（轻）左室收缩功能显著减低EDD5.9 cm，EF36.1%。病人术后自觉胸闷、心悸等症状明显改善，好转出院。
2 讨 论
在慢性心衰的患者中，发展至终末期的心肌病变，常导致心肌组织在形态学上的改变，如心肌重构纤维化促使室壁僵硬度增加、电偶联障碍等。这些使得心房心室不同步、左右心室不同步、左室间隔到游离壁的室内收缩不同步，反映到ECG上表现为房室传导阻滞﹑室内传导阻滞或束支传导阻滞1。在药物优化的基础上，心脏再同步化治疗已经取得很好的疗效，同时在《2016年ESC急慢性心力衰竭诊断与治疗指南》中指出，对于QRS波呈束支传导阻滞的患者，时限≥150ms，在优化药物治疗下仍LVEF≤35%的症状性心力衰竭患者，建议置入CRT（I，A），同时在室性心律失常所致的血流动力学紊乱中恢复，预期能以良好功能状态生存>1年的患者，建议植入ICD以降低猝死和全因死亡风险（I，A）2。本例患者为顽固性心力衰竭合并有频发室性早搏，反复住院，心脏彩超示左心室舒张末期内径61mm，LVEF27.3%，心电图表现为室内传导阻滞，有频发室性早搏，QRS波時限160ms，在药物治疗基础上植入CRTD为最佳方法，为I类适应证。
对于伴有室内传导阻滞的缺血或非缺血性的心力衰竭患者，在药物优化治疗基础上，心脏再同步治疗已经取得很好的疗效。但是心脏再同步化治疗不能避免心源性猝死的发生，而联合埋藏式除颤（ICD）治疗可将双心室再同步化治疗及抗室性心律失常的功能有效的结合起来，防止心源性猝死发生，是治疗慢性心力衰竭合并恶性室性心律失常的一种有效的手段之一，故对于这样的患者推荐植入CRTD来改善心衰，预防心脏骤停。
参考文献
[1]王金龙，王冬梅.心脏的电-机械活动与心脏再同步化治疗[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2010，24（4）：298-300.
[2]张 健，邹长虹.《2016年欧洲心脏病学会急慢性心力衰竭诊断与治疗指南》非药物治疗部分解读[J].中国介入心脏病学杂志，2016，24（11）：612-615.
本文编辑：吴宏艳