心衰分级
心衰，用专业术语定义一下：就是因心脏排血功能减退，心脏排血量不足以满足全身组织代谢需要的病理现象。说白了，就是心脏集团无法按上级领导及全身人民的要求挤出足够的奶。
烂船还有三分钉，好比一个大型上市公司要从兴盛走向灭亡，怎么也得分几步走，经历几个阶段，在这段时间里，这个公司的股票可能首先被纽约证券所由AAA级降为B级，再下一步由B级转为ST股，进而被彻底摘牌，直到被法院宣判破产灰飞烟灭。心衰，也就是心脏集团的衰落，同样要经过几个阶段。
目前这几个阶段的划分一般均采用美国纽约心脏病学会制定的“NYHA心功能分级”。具体是这样划分的：I级：体力活动不受限，一般体力活动不引起过度的乏力、心悸、气促和心绞痛。II级：轻度体力活动受限，静息时无不适，但低于日常活动量即致乏力、心悸、气促或心绞痛。III级：体力活动明显受限，但低于日常活动量即致乏力、心悸、气促或心绞痛。IV级：不能进行任何的体力活动，休息时可有心力衰竭或心绞痛症状，任何体力活动都加重不适。
我是原封不动地把教科书上的心功能分级的规定抄了上来，不过说老实话这样的描述看了让人有点头大，所以得把赵阿婆拉出来现身说法。
这位老人家在六十二岁那年正式踏上了心衰的征程，标志性事件是阳光明媚的那一天，拎着菜篮回到居住的小区。刚才在市场上，有个菜贩“恶毒”地将原本卖四毛的菜加价为五毛，但这个“阴谋”却被阿婆通过激烈的辨论，凭借多年丰富吵架经验彻底粉碎，想到此处，阿婆不禁暗自得意。
无意中看一看表，她忽然发现自己也不算是大获全胜，之前与菜贩斗智斗勇耗费了她太多时间，自己有可能会因此无法及时赶上六点钟开始的扇子舞集会了——对于这位退休在家的老人家来说，与一帮老太太跳跳扇子舞实在是充满了吸引力。
她是在自己家楼下意识到这一点的，很不幸，她住在九楼，而且没有电梯，于是她很自然地做了个决定：跑步上楼！
阿婆手脚处的肌肉们立即高速运转起来，就像一部车要开到一百迈需大量吃油一样，此时的肌肉也需要大量的血液进行供应，这个要求立刻上报到心血管中枢，并由心血管中枢第一时间通知了心脏集团。
心脏集团此时已经损失了大量的员工，鸡兄和其余还活着的同志们早就在满满负荷地工作，但在领导的要求下，他们却只好咬紧牙关更加努力。为了保证肌肉的血液供应，整个心脏的跳动频率迅速上升，每分钟90次、100次……
正常人的心跳是每分钟不低于60次，但也不会高于100次。但现在不行，干活的员工少啊，每分钟跳100次仍然不能满足肌肉高速运动的要求，于是集团只好继续提高它的跳动频率：110次、120次……这已经超过了心脏的上限，但仍然没达到领导的要求。
心血管中枢也不好再对心脏集团说什么了，他惟有寻求多部门合作。于是呼吸中枢也被惊动了，呼吸中枢的领导遂决定手下的肺脏集团也紧急动员起来，平时肺脏只需要完成每分钟呼吸20次的工作量，这时候也一下上升到了35次/分。
在整个中枢神经系统的体系中，心血管中枢和呼吸中枢还是算级别低的，大脑皮质才是最高级别的主管。这个主管可太重要了，我们每个人能够有意识有感觉能够写文章什么的全赖于大脑皮质，大脑皮质平时要管的事太多。所以按照人体内部的规定，正常情况下心脏、肺脏集团的管理基本上全部交给心血管中枢、呼吸中枢，大脑皮质是不理这点小事的——要明白这一点，你可以想想在日常生活中，你是否曾注意到自己每分钟心跳多少，每分钟呼吸多少？不会的，因为你的心脏、肺脏均在正常工作，他们的工作状况只需要常规报告到心血管中枢、呼吸中枢这一级就可以了，基本上不必再往上汇报。
但是在非常情况下，比如现在阿婆的心脏跳到120次/分，呼吸升到35次/分，就必须要上报到大脑皮质这一层了。
所以此时赵阿婆可以清楚地感到自己心脏的跳动，甚至觉得它要冲破胸膛，飞天而去，她也可以清晰地感到自己的肺脏就像一个风箱在疯狂地抽气换气——前面“心功能分级”中提到的“心悸、气促”症状就这样产生了。
在得知心脏、肺脏的非常情况后，大脑皮质经研究马上决定从即刻起停止肌肉的运转，于是阿婆扶着栏杆在第二层楼上停了下来。
她并不能明白为什么会连上个楼梯都会这样辛苦，于是她休息了一会，等心跳呼吸恢复到正常，她又尝试了一次跑步上楼，但这只是又给了一次大脑皮层站出来作决策的机会。
于是她终于明白到自己是没法跑步上楼了，只好扶着栏杆慢慢一层一层地爬，这种境遇不禁令她心生悲凉之感，凭栏油然叹息：“老了，不中用了！”
她也确实该感到悲伤，本来跑步上个一两层楼是件再简单不过的小事，但阿婆却无法做到，此时的她，就属于上面心功能分级中讲到的“轻度体力活动受限”，要给其心衰分个级，当属于II级的阶段。
要说明一下，其实阿婆出现的心悸、气促症状我们每个人都曾经体会过——你可以试试也学阿婆跑步上楼，不过不是跑一层，而是一口气不准停爬上十楼，保准气喘如牛，心跳似鼓而痛不欲生。
都是心悸、气促，但绝没有医生会怀疑你有心衰，却会将阿婆列为心衰患者的嫌疑人，因为跑十层楼不喘气那是运动员的水平，跑一层楼轻轻松松则每个正常人都可以胜任，运动员能做的事你做不到，好，你比运动员差，这没事，说明你是个普通人。但正常人能做的事阿婆做不来，这就不妙了，比普通人差，当然就是病人。
正常人还能做些什么？吃饭、大便、伸出小指头去挖鼻子……这些事也是要使力气的，当心衰继续发展到III级、IV级的时候，病人就会连这些都无法力及，甚至可能一做就翘鞭子。这不是吹牛哗众取宠，本人不算太长的临床经历中也见过不少，有的心衰病人因为便秘，想使使劲畅快解决，却就此倒在了厕所里；有的心衰病人我们已经告知他绝对卧床休息，连一根手指头都不能动弹，他却偷偷地瞅了个空抬起手来去抠鼻子，于是就此牺牲。
从II级到III级，甚至IV级需要多少时间？心脏集团的衰败速度因人而异，无法准确预计，比如阿婆，在从扇子舞团队退役后的几年里，她一直不思进取停留在II级的水平，但她也从来不去看医生，直到文章开头那晚的前两天，她才因为肺部感染平生第一次住进了医院。
肺炎的诊断并不难，主管医生按常规开了抗菌素，但很不幸，药到没有病除，医生开的抗菌素对占据她肺脏的细菌毫无用处。
危急
我们不能责怪主管医生的水平，他不是神仙，没办法看一眼就道出阿婆肺里细菌的身份，那得把阿婆的痰液拿去化验，可结果得几天才能公布，现在他只能按照经验，先使用常规的抗菌素。
阿婆肺里的细菌可不是警棍就能对付的街头小混混，他来自于邻居张大爷之肺脏，来头可实在不小，乃属于“超级细菌”的级别。
张大爷有点头痛发热就去看病，使用过的抗菌素更是数不胜数。每次抗菌素大军围剿，都会把张大爷肺脏里的细菌杀个大半，但总有几个能够逃脱。阿婆肺里的这个超级细菌就是其一。在张大爷肺脏这块根据地里经历过多年磨炼后，终于在阿婆入院的前几天，这个超级细菌随着风儿钻进门缝，最后在阿婆肺脏里开辟了新天地。
短短的几天里，这个超级细菌白手起家，迅速地繁衍了一大批子子孙孙，形成了一个超级细菌团队。老子是英雄好汉，这帮子孙同样个个了得，阿婆使用的常规抗菌素根本动不了这个团队半根寒毛，他们继续繁衍生息，团队不断壮大，到了文章开头讲的那个夜晚，截止午夜时分，这帮超级细菌攻城略地，已经居据了肺脏的大半地盘。
当肺脏被大量细菌占据后，留给外界氧气进入的空间自然大减，心脏集团的右心室虽然在把大量血液挤入肺脏，但血液里的血红蛋白进入肺脏后却失望地发现，由于氧气不足，他们只能以半空车的状态悻悻而归来到左心房，当这些血红蛋白再通过左心室射向全身各地，广大用户立即因为他们没有带来足够的氧气而发出了强烈的不满。
心血管中枢和呼吸中枢的领导都被惊动了，解决方案很简单：加大工作量！于是阿婆的呼吸、心跳频率迅速上升，很快就超过了正常的上限。
超过上限当然会惊动大脑皮质，但与前面说的爬楼梯那次不同，此时最高领导束手无策了，他能怎么办？难道叫心脏和肺脏停下来？那可不行，身体各个器官都需要氧气！肺脏、心脏，你们不但不能停，还要继续加油啊！
于是阿婆的呼吸与心跳如牛市股票曲线节节上升，分别达到了40次/分和140次/分，并且大有继续走红之势。
股市越往高走越是危险，因为你说不准它哪一天会突然崩盘，造就人间惨剧无数。此时此刻，肺脏和心脏集团也到了最危急的时候，尤其是心脏。
每分钟跳100次是心脏的上限，超过这个限度进行工作并不是不可以，但却不能持续太久。就像你开着捷达车以200迈的时速拉风，如果只是几分钟，估计那1.6升的发动机都能对付，如果开上半个小时，那发动机不彻底报废就真见鬼了。
但阿婆的心脏现在却要一直高速跳下去，在最高领导也无法给他们帮助时，如果没有外来力量的干预，这个集团的命运似乎只剩下一条路：继续工作，直到在不知哪一分钟时壮烈牺牲，永远停止下来。
幸好这是在医院，阿婆的陪护工人被她如牛般的喘气声惊醒，第一时间拉响了床头的红灯，在护士小姐匆匆赶来后的半分钟里，刚从睡梦中被叫醒的值班医生亦来到了现场。
抢救
当阿婆体内的最高领导无法收拾局面时，医生就是理所当然的外援人选。今天当班的这位医生可是水平高超，多年的临床经验使他只看了一眼，再摸出听诊器在阿婆胸部摸索了几下就心中有数了：急性心衰发作。换句大白话就是：心脏快不行了！
心脏不行了这位医生如何处理呢？
此时他脑海里一下就闪出两句话来：吸氧镇静氨茶碱，强心利尿扩血管。
这两句医诀乃是治疗心衰的宝典，可谓百试百灵，且让我们来逐字分析一下其中的灵验之处。
吸氧：意即强调给予足够的氧气供应，虽然阿婆自入院后就一直挂着氧管，但只是低流量吸氧，也就是一分钟输入1~2升，此时显然已经不能足够，所以值班医生就按照着医诀把氧气阀门的开关扭大了半圈。
镇静：按道理来说，一件事如果你自己搞不定，外援来了你就应该自动退位、袖手旁观，不过这不一定。阿婆体内的领导，绝不因为医生来到了床前就主动让贤，仍然在着急督促着心脏集团快马加鞭。所以这位医生只好来点硬的，让护士小姐给阿婆推了支吗啡，这东西毫不新鲜，林则徐当年烧的鸦片里主要成分就是这个。一推下去，阿婆体内的领导立刻就安静下来，引用一句《大话西游》的名言——这个世界安静了。
推吗啡除了让领导停止发言外，其实还有另一个重要的作用，医学界内部将之俗称为“静脉放血”，可别理解成“一推吗啡，静脉就血溅三尺之外”的意思。这句话的意思是说吗啡能将静脉血管显著地进行扩张，静脉一张开，有了充足的空间，大量的血液就可以先呆着静脉里打个盹休休息息，不必急着流回去心脏了。如此一来，心脏集团的工作量马上就得到了锐减——至于为什么将此比喻成“静脉放血”。你尽可想像一下，拿把刀把静脉切开，底下放个脸盆的场面，那也可以达到让心脏无所事事的效果。
氨茶碱：如果从湖南紧急调运一万车猪肉来广东，估计一时半会还是满足不了广州人民的欲望——一万部汽车挤在两车道的105国道上，那速度慢的还不如让猪下车自己跑步。但如果两车道一下拓展为八车道、十六车道，不要说一万车，就是两万车猪肉都可以迅速化作满城烧腊档上的乳猪、烧肉。氨茶碱就有扩展车道之效，它能使肺部的气管迅速扩张，这样外界增加的氧气就可以高速进入，救体内各地人民于濒危之间。
强心：心脏此时已是接近油尽灯枯，非常需要有人来帮帮忙了。护士小姐给他推了一支西地兰，此药属于洋地黄类药物，能够增强心脏收缩时的力量。
利尿：拜肾脏集团所赐，长期以来阿婆体内的血液均比正常情况下多了许多，心脏集团也因此而默默吃了多年的苦。不过此刻医生来了，一支利尿针（常用的是呋塞米）打下去，不一会就使得大量水分离开血管，化作尿液飞流直下了。
扩血管：血管包括静脉、动脉，此处口诀里讲的扩血管是动静通吃：动脉扩张了，心脏挤奶出去立刻轻松许多；静脉扩张了——后果上面吗啡那里已经讲过了，此处不必罗嗦。扩血管的常用药物是硝酸甘油。
看武侠小说多了都知道师傅除了教弟子拳诀，往往还留了点口诀里根本没提的关键秘密紧藏心间。在心衰抢救的医诀里，也有一事没有涉及，就是应让患者取半坐卧位。这一点颇为关键，因为急性心衰发作的抢救是争分夺秒的，打针推药总得拆包装吸药水找血管，起码得耗个半分钟吧，而让患者取半坐卧位就简单了，可以马上进行：只要把平躺在床上的阿婆扶起，让她靠着枕头半坐在床头就可。此法可以起到部分吗啡、硝酸甘油的效果，因为人一坐起，下身的血液要流回心脏，就先得克服重力的下拉作用，比起平卧于床时困难得多。血液回流一少，心脏起码可以先喘上口气了。
以上口诀使完，不一会儿阿婆就已气定神闲，心跳呼吸都基本恢复到正常频率，吗啡的作用更令她渐渐入睡。值班的医生呼出一口长气，虽然这几招也算是屡试不爽，但还是有不灵的时候，一旦失败，当班的医生这晚上就基本上不用睡了——光写一大堆善后的文件就足以让你垂泪到天明。
长期服药
不过值班医生还不能马上去上床补觉，漫漫长夜，谁知道阿婆会不会又来一次心衰发作？要达到自己和阿婆都共度良宵的双赢局面，就得防范于未然。阿婆身上那帮超级细菌是诱发这次心衰的罪魁祸首，解决不了他们仍然会后患无穷，值班医生意识到了这一点，于是更改了医嘱，换上了最强的抗菌素。
也许有人会有意见：早知今日，何必当初？一开始就给阿婆使用最好的抗菌素岂不是大家都高枕无忧？问题是抗菌素是有使用原则的，一般都得从差的开始使用，不行再换。
新使用的抗菌素威力强大，超级细菌魔高一尺耐不过道高一丈，在接下来的几天内节节败退溃不成军。阿婆的肺部感染已经不成问题，如何处治心衰，或者说“拿什么来拯救你，心脏集团”才是个主要矛盾。
心脏集团需要什么样的帮助与救赎？不外乎两个方面：1.集团现在已经死的就剩这么多号人了，希望能想办法加强集团实力，以为人民提供更优质的服务；2.减轻工作压力，让员工不再因为劳累而殒职，保得一个是一个，以令集团能够长期服务。
这并不算太难，对于医生来说，这些问题都有解决的办法——还记得上面讲的两句医诀吗，它们仍然很有用处，不过只需后面半句就够了：强心利尿扩血管，而且要长期坚持此法。
先说强心，这是满足集团第一个方面的要求。加强集团实力是必须的，虽然没办法给心脏增加心肌细胞的编制——心脏干细胞移植在未来也许能够成功，但现在还只是水中花雾中月——但通过服用药物增强每个心肌细胞的力量，从而提高整个集团的实力倒还是可行，此类药物最常用的是洋地黄类——这是一大类药，给阿婆急救时使用的叫做西地兰，但要长期使用就不能用它，常用的是地高辛（digoxin）。除了洋地黄类外，磷酸二酯酶抑制剂如米力农（milrinone）也经常使用。
西药名实在是不好记，没办法，完全是根据英文音译过来，要多别扭有多别扭，不过也有好记的办法，我是这样理解的：要给挤奶集团帮忙，当然得派些体力劳动者，那就搞些种地（地高辛）的农（米力农）民伯伯过去吧。
再说说利尿扩血管，这都是用来解决集团第一个方面问题的：集团工作压力过大，一则因为血管过窄，挤奶费力；另一原因是肾脏集团作梗，为私利而增加了血液数量。通过扩血管和利尿就可以分别逐个解决，重新达到和谐局面。
扩血管药中最值得一提的是ACEI类药物，看它的名字就知道了：“ACE”，不牛能叫“ACE”吗？该类药物成员众多，临床上常用的有卡托普利、依那普利等等——看出来了吧，这类药物的名都带个“普利”，就像苏联人名尽叫些什么“司机”一样，我当年为了应付考试加强记忆只好这样理解：普利斯通轮胎是最好的轮胎，所以最牛的ACEI和最牛的轮胎联系起来倒也门当户对。
不过该类药物对于心衰的治疗作用确实不是吹的，国外进行的许多项研究结果表明，该药长期使用可以使心衰患者的死亡率下降20%以上。这已经很了不起了，虽然跟咱们国内的许多牌子的保健品比比还得甘拜下风——后者可以包治百病，不要说心衰，就是癌症、艾滋、乙肝都手到擒来，可谓除了返老还童、起死回生无所不能。
给阿婆急救时用的利尿药是呋塞米，这个名字很别扭，幸好它还有个俗名叫“速尿”，取其一用就速速拉尿之意。此外常用的还有氢氧噻嗪、螺内酯，心衰病人往往要每天口服一定的剂量。一般的方案是螺内酯必服，速尿或者氢氧噻嗪选择其一以做配套，就像我们去麦当劳就餐，可乐是肯定要点的，至于可乐配薯条还是可乐配巨无霸就看情况而定了。
还有一类药是这后半句医诀没提到的：β受体阻滞剂。这类药在前些年还不是很主张使用，起码在我读书的时候仍处于争议期间，但现在则已基本得到各大医学家的认可。经历这么长时间才肯定此药的价值，实因此药牵涉到一个政治问题：对抗领导的指挥！
前面说过心脏集团的上级主管部门是心血管中枢，上级叫心脏干多点活，集团就得老老实实照做。没办法，官大一级压死人嘛。上面说的“强心利尿扩血管”主要是对心脏集团产生影响，对心血管中枢可没有太大的作用。如果这个中枢以后哪一天处理不当，仍然给集团加任务，那医生为了挽救心脏而做的努力不就白费了？所以得对心血管中枢的指挥做点手脚，β受体阻滞剂就是出于这点考虑使用的，它能够部分地对抗、屏蔽掉心血管中枢的命令，我认为此药与手机来电防火墙有所类似。不过装了防火墙软件的手机能够把不想听的来电彻底屏蔽，β受体阻滞剂可不能这样，没有领导还是万万不能的，真彻底把领导搁在一边也无法继续建设现代化的心脏集团啊。
所以β受体阻滞剂在使用上有个原则，必须要从非常小的剂量开始使用，慢慢加量。另外，此药也不能单独使用，一般均应在“强心利尿扩血管”的基础上联合用药。
阿婆的肺部感染不到两个星期就全好了，出院时她带了一大堆上面讲的药物回去，每天除了吃饭就是吃药，并且定期到医院里看门诊。虽然尿拉得比以前多些说起来让人不好意思，但她还是可以感觉到自己在一天天的好起来，走路比以前快了，上楼梯可以稍微跑一跑了，健康，似乎在一天天地回到她的身边。
也许有人会担心：赵阿婆不是农村户口的吗，她有钱买那么多药天天吃吗？
绝对没问题，我不知道其他地方怎么卖，反正在我所工作的医院，以上提到的几个药价格分别如下：速尿3分钱一片，氢氧噻嗪1.15分一片（没看错，是1.15分，不是1.15元！），螺内酯1角4分钱一片，卡托普利国产的2分一片，进口的商品名叫开搏通，也不过1.6元一片。地高辛9分钱一片，倍他乐克0.43元一片。
这样的单价，不管怎么搭配吃上一次，拼命往多里说也不过一两元钱吧？！一碗鱼旦粉、一碗牛腩面，或者去吃个肯德基要花多少？所以说这些治疗心衰的药可真的不贵，比神州行还实惠，更不要提和什么安利蛋白粉、维生素比较了。
未来
讲到这里，我们的阿婆也应该谢幕了，她会有怎么样的结局呢？很不幸，这不是文学作品，没法安排个大团圆的和气收场，或者说我也不知道她的未来会怎么样。因为心衰病人的前途一般并不理想，这方面的研究也有许多，虽然结果各有差异，但一般都持悲观的态度。比如有观点就认为：严重心衰者一年内死亡率在50%左右，五年内死亡率在50%以上。
也许这很难让人接受，毕竟有了医生的帮忙，心脏集团的要求都已经得到满足了啊？它为什么不从此过上幸福美满的生活呢？原因是：这个帮助太迟了。
很多心衰的病人都是在疾病的后期才寻求医生的帮助，此时虽然医生应对得法，措施有力，但还是不可能彻底挽救心脏集团的衰落，只能尽量延缓其下滑的速度。
还有一个原因就是：太老了。
没有人都够能东方不败千秋万代，赵阿婆是这样，她属下的心脏集团也是如此，人固有一死，衰落的一天总是会到来。
这很像一些老字号的商家、品牌，年代悠久，但管理、思维落后，直到衰败的后期才频繁寻找外援，只是时不我待，此时再强力的CEO也已无法挽大厦于倾倒之间。好比英国的罗孚汽车吧，百年字号，这些年上下折腾了半天，掌门人换了不少，还是毫无起色，几近倒闭之际。
话说回来，拿罗孚汽车举例似乎倒也不太合适，毕竟咱们的上海大众已经出面接手买下，让这个集团避免了灰飞烟灭的悲惨局面，至于为什么英国人民不因此像尊敬戴安娜般感谢上海大众，倒实在令人费解。
扯远了，说过心衰的治疗，这些年我也曾眼见着好几位心衰病人反复入院，终于在一次抢救后无力回天，心脏停止跳动，如花般谢去，音容笑貌从此不在。每遇此际，特别在从医的初期，也会黯然神伤，觉得医生其实颇为无能，干这活真是十分无聊。
但后来又想想，对于老年患者，我们虽然并不能使其千岁万岁，但若倾已之力，使这位老人每天早上能在朝阳下醒来，听听晨间鸟语，看看花间清露，吃上一口滑美嫩香的布拉肠，即使这样的日子因我们的努力仅仅多延长了一天，也算是功德无量。
于是只好这样为自己开脱：
人固有一死，不论轻于鸿毛，亦或重于泰山。