摘 要 目的：观察微创置管引流治疗心包积液的疗效。方法：将中心静脉导管植入心包内引流积液。结果：治疗CR率96.7%，疗效满意。结论：微创置管引流、注药治疗心包积液能明显提高患者生话质量、延长生存期。
关键词 微创置管引流 全身化疗 恶性胸腹水 心包积液
对象与方法
2004～2007年收治心包积液患者61例，男34例，女27例，年龄16～78岁，平均54.8岁。结核性心包积液17例，化脓性心包积液2例，心功能不全2例，恶性肿瘤心包转移40例。
方法：采用经皮穿刺心包腔置管引流。55例取平仰位，于剑突与左肋缘夹角处置入引流导管(猪尾巴导管，为国产益心达管，长20cm，直径2.3mm，F8)；6例取半卧位，于左前胸锁骨中线第5肋间心尖叩诊浊音区置入。置管成功后，导管缝合固定于皮肤，导管末端接一次性无菌引流袋使积液自然流出，以15～30滴/分速度持续引流，防止发生充血性心力衰竭。第1天引流量不超过300 ml，于1～3天将积液引流干净，出现明显的心包摩擦音，无液体流出(<25m1/24小时)，随后将加热至45℃生理盐水200ml，经引流管缓慢滴入心包腔，反复冲洗至引流液无色。彻底引流后，结核性心包积液患者在尿激酶灌洗后，再用异烟肼100mg、地塞米松2mg注入心包腔并保留4～6小时。
尿激酶等药物进行心包腔程序灌洗治疗结核性渗出性心包炎17例，腔内给药治疗恶性心包积液38例。化疗药物应用顺铂、诺维本。
疗效评价：根据美国JB布洛克恶性心包积液有效控制标准。①完全缓解(CR)：心包积液消失持续超过30天或心包填塞症状完全消失超过30天，临床症状体征完全缓解；②部分缓解(PR)：心包积液部分消失持续超过30天；③进展(PD)：心包积液无明显减少，心包填塞症状、体征无缓解甚至加重；B超和CT检查，积液减少1/2以上，消失维持30天以上，不需再抽液；④无效(F)：积液持续或迅速产生，或减少不足原来的1/2，需再抽液。
结 果
所有病人一经成功置管并引流后呼吸困难症状逐渐缓解。引流量200～1500ml，平均300ml，留置引流管时间5～7天，通常心包腔内灌注治疗2～3次后积液即可得到控制，61例共灌注168次，平均2.79次。灌洗拔管后复查胸片。心影恢复正常者59例，心影明显缩小者1例；30天后复查超声心动图液性暗区消失59例，少量积液2例，未见心包缩窄。CR59例(96.7%)，PR2例。化疗组顺铂及诺维本有效率100%。有效病例中3例在半年内心包腔积液再次出现，再次置管相同药物灌注治疗仍有效，治疗期间未出现骨髓抑制，无肝、肾功能损害；本组有1例失误，导管置入右心室，未发生出血及心包填塞症状，无1例出现感染及气胸。
讨 论
采用微创置管引流可以迅速解除对心脏的压迫，防止纤维蛋白沉着和胸膜增厚，灌注药物方便，创伤轻微，活动不受影响。导管导丛头端柔软弯曲，不易损伤心脏，避免反复穿刺之弊，而且整个引流系统密闭，无感染之虑，可根据病情需要随时开、闭引流。
剑突与左肋缘夹角处置管较心尖区置管优点：①疼痛轻，②活动方便，③易于观察，④气胸发生率低。
结核性心包积液治疗的关键在于早期、彻底清除心包内增高的纤维蛋白，防止心包粘连和缩窄。尿激酶能直接激活体内纤维蛋白酶原转变为纤维蛋白酶，从而发挥溶解性纤维蛋白的作用。
恶性心包腔积液的治疗策略是尽快将心包腔积液排空后心包腔内灌注药物，使心脏脏壁心包膜层密切接触并粘连，消除心包腔积液潴留的空间。化疗药物兼具抑杀腔内肿瘤细胞和引起浆膜腔粘连的作用，是最常选择的腔内治疗药物。目前在治疗晚期肺癌方面，以诺维本为主的化疗方案显示出较好的临床疗效。
参考文献
1 严庆惠.心包内注射尿激酶治疗渗出性纤维素性心包炎.国外医学·内科学分册，1995，22(10)：450.
2 张敦华.实用胸膜疾病学.上海：上海医科大学出版社，1997：188-190.