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ky"https://www.czfuli1.com/t/duizhao/" target="_blank" class="keylink">对照试验或半随机对照试验或仅提及随机对照字样的临床对照研究，无论是否使用盲法或者分配隐匿均可纳入，且文种限定为中文。②研究对象：GAD患者诊断符合国际疾病分类第10版（ICD-10）[4]、美国精神疾病的诊断和统计手册第4版（DSM-IV）[5]和中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3）[6]，不考虑其年龄、性别、区域、病情程度等因素。③干预措施及比较措施：治疗组以针刺疗法为主要手段，可合并其他中西医疗法，选择范围限于十四经穴和经外奇穴；针具规格及厂商均不限制；对照组可为空白对照、安慰剂、音乐疗法、不同心理疗法、中药、不同针刺处理因素或西药治疗等。④研究结果评定：疗效评定标准只限于汉密顿焦虑量表（HAMA）评分、Zung焦虑自评量表（SAS）评分或HAMA减分率。
1.3 排除标准
①重复发表或者重复检出的文献。②未注明诊断标准来源或伴有物质依赖、精神分裂、痴呆、双相障碍等精神疾病。③治疗组采用3种以上疗法的文献。④非针刺疗法如拔罐、放血、艾灸、穴位注射、穴位埋线，特色疗法如耳穴、腹针、平衡针和董氏奇穴。⑤综述及动物实验研究类文献。⑥个案及验案等报道类文献。⑦采用纳入标准外的其他疗效评定标准。
1.4 数据筛选及录入
3名研究者依据文献的纳入标准、排除标准独立对纳入文献进行文题阅读和摘要初筛，之后进行全文阅读、交叉核对，对出现分歧或无法确定能否纳入的文献进行讨论。将数据导入NoteExpress2，建立相应数据库。对纳入文献进行统计，将明确提到的主穴、配穴均錄入表格，提及具体证候/症状的辨证分型取穴及对症取穴均按配穴录入。
2 结果
2.1 文献纳入情况
初检文献2597篇，经文题、摘要阅读，剔除重复检出文献1741篇、重复发表文献25篇，不符合诊断标准文献654篇、综述和系统评价40篇；经全文阅读，剔除治疗组3种以上疗法文献40篇、非针刺疗法及特色疗法文献56篇。最终纳入文献41篇，涉及针灸处方56首。
2.2 腧穴统计
56首针灸处方涉及十四经腧穴50个，取穴总频次287次。其中可作为主穴的腧穴有49个，占98.0%，，取穴频次225次；可作为配穴的腧穴有23个，占46.0%，取穴频次62次。有22个腧穴既可作为主穴，又可作为配穴。
统计腧穴取穴频次，主穴取穴频次由高至低排名前5位的是百会（25次）、神门（19次）、内关（18次）、三阴交（15次）、印堂（15次），配穴取穴频次由高至低排名前5位的是足三里（8次）、太冲（8次）、内关（6次）、神门（6次）、丰隆（5次）。详见表1、表2。
2.3 归经分析
统计腧穴所属经脉取穴总频次。主穴共涉及13条经脉，取穴总频次由高至低依次为督脉、足太阳膀胱经、任脉、手厥阴心包经、手少阴心经、足太阴脾经、足厥阴肝经、足阳明胃经/手阳明大肠经、足少阴肾经、手少阳三焦经/手太阳小肠经/手太阴肺经。配穴共涉及11条经脉，取穴总频次由高至低依次为足阳明胃经、足太阳膀胱经、手厥阴心包经、足厥阴肝经、手少阴心经、督脉/任脉、足太阴脾经、足少阴肾经、手阳明大肠经/足少阳胆经。详见表1、表2。
3 讨论
3.1 以“心脑论治”为核心
中医古文献无“焦虑症”病名的记载，但GAD与中医学“郁证”“百合病”“脏躁”等相似，归属于中医学情志疾病范畴。《黄帝内经》对情志致病进行了阐述，提出主管情志问题的中枢为心神。《本草纲目》称“脑为元神之府”，可统领全身。张锡纯《医学衷中参西录》指出神明藏位于脑，但神明的一切功能由心所发，脑与心一上一下共为神明之府。进一步说明情志活动的顺利进行依赖于脑神和心神的协调统治。现代医学认为脑主导一切精神活动，神经影像学也显示GAD患者脑区控制情绪的结构和功能均存在异常，尤其前额叶、杏仁核、下丘脑、边缘系统等[7-9]。故结合传统中医学和现代医学理论，认为“心脑论治”是GAD的论治核心。
3.2 高频主穴研究现况
表1显示，头部主穴（百会、印堂、神庭、上星）取穴频次为55次，占24.44%；手少阴心经与手厥阴心包经（神门、内关、大陵、间使、劳宫、通里）取穴频次为42次，占18.67%。高频主穴有百会、神门、内关、三阴交、印堂。研究表明，针刺百会可使颞叶信号产生升高区和降低区[10]，电针刺激内关可引起额叶激活，刺激神门可引起颞叶激活[11]。针刺三阴交可激活额、顶、颞叶皮质等[12]。电针神门、三阴交可改善睡眠，可能与其可通过不同的通路调畅情志、舒缓压力，从而达到助眠作用有关[13]。故针刺上述穴位所得到的脑功能区域的变化均提示对情绪有一定的改善作用，为其治疗GAD的有效性提供了一定依据。故可为临床针刺治疗GAD处方主穴选择提供参考。
3.3 主、配穴归经分析
表1、表2表明，主穴所属经脉取穴总频次前5位的是督脉、足太阳膀胱经、任脉、手厥阴心包经、手少阴心经，配穴所属经脉取穴总频次前5位的是足阳明胃经、足太阳膀胱经、手厥阴心包经、足厥阴肝经、手少阴心经。可见无论是主穴还是配穴，常见归经均包括足太阳膀胱经、手少阴心经和手厥阴心包经，且足太阳膀胱经取穴以背俞穴为主。足太阳膀胱经属联络经脉，而背俞穴是枢纽穴，与交感神经联系密切，可经神经体液调节影响交感神经末梢释放化学物质而调节内脏功能，对GAD导致的躯体化症状有较好的改善作用[14]。主穴归经上的督脉取穴以头部为主，督脉统领一身之阳，而头为诸阳之会，脑神依附于其内，故针刺头部及其附近腧穴对脑神的影响可能更为直接，更易于调节中枢神经系统尤其是大脑的功能活动，从而取得疗效。《黄帝内经》时期，手少阴心经与手厥阴心包经在主治上并无区分，“心为君主之官”，而以“代君行事、受邪”的人文思想解释手厥阴心包经腧穴治疗心病的机理。因此，神志病变时多选取此二经腧穴。GAD依据医学心理学分类属情绪障碍类心理疾病，这与中医学“心主神明”观点不谋而合。临床上，针刺手少阴心经腧穴治疗癫症、焦虑、失眠等精神方面疾病疗效显著。故临床针刺治疗GAD，足太阳膀胱经、手少阴心经和手厥阴心包经腧穴均可作为主、配穴的参考，其中膀胱经取穴侧重背俞穴、督脉取穴侧重头部腧穴。
3.4 辨病与辨证相结合
本研究涉及23个配穴，占经穴总数的46.0%。高频配穴有足三里、太冲、内关、神门、丰隆。纳入文献提及的辨证分型以肝郁化火、痰火扰心、心肾阴虚、心脾两虚为主，其中肝郁化火证常用泻太冲、行间以疏肝解郁行气，心脾两虚证补神门、足三里以宁心安神、健脾益气，痰火扰心证多采用泻内关、丰隆以清心除烦化痰。从对症取穴上看，由于GAD存在明显的躯体化症状，可表现为腹胀、食欲不振、失眠、头晕、周身疼痛不适等，故也可采用主穴加对症取穴方案。配穴归经的分析结果提示GAD患者存在脏腑功能失調，因此更多选用足阳明胃经腧穴和足太阳膀胱经的背俞穴。无论是辨病强调的“心脑论治”，还是辨证和对症取穴，只有辨病与辨证相结合，二者相辅相成，才能全面发挥针刺疗效。本研究纳入文献中涉及的配穴文献较少，故未对辨证分型的穴位配伍进行深入挖掘，存在一定局限性。
4 小结
综上，针刺治疗GAD的取穴规律：①强调心脑论治，辨病与辨证相结合；②临床基本处方可选取百会、神门、内关、三阴交、印堂为主穴；③循经取穴以督脉、足太阳膀胱经、手厥阴心包经、手少阴心经为主。
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（收稿日期：2016-07-22）
（修回日期：2016-08-11；编辑：向宇雁）