主动脉夹层是指血液渗入动脉壁中层形成的血肿,是心血管疾病的急症,基层医院容易误诊误治,病死率高。我科1995~2005年共收治主动脉夹层患者32例,现对此病的早期诊断、治疗进行分析。
资料与方法
1995~2005年在我科住院的患者中,根据临床表现、影像学检查等确诊32例主动脉夹层,男26例,女6例;年龄38~78岁; 同时合并高血压26例,冠心病4例,马凡综合征2例。
临床表现:入院时出现突发胸、腹、腰背部割裂样剧痛24例,胸闷、气短8例。查体;血压升高26例,双侧血压不对称或上肢血压高于下肢血压8例,周围大血管及心脏出现异常杂音10例。心电监测:32例入院后均行心电监测,心律失常21例,心电图大致正常11例。彩色多普勒超声心动图检查;主动脉增宽28例,伴主动脉瓣反流6例,少量心包积液3例。X线检查:本组8例行胸部平片检查,6例未见异常,2例可见上纵隔或主动脉弓影增大,主动脉外形不规则,局部有隆起。螺旋CT检查:本组32例行螺旋CT检查,均有主动脉局部增粗、动脉内双通道等征象,并显示内膜撕裂的位置和剥离的内膜片或血栓。
治疗与转归 本组患者均送入ICU病房监测,密切观察心电、血压、心率等变化。患者绝对卧床休息,应用度冷丁、吗啡或静滴度啡合剂镇静止痛,应用硝普钠25~50mg严格控制血压在较低的水平,可同时口服倍他乐克、ACEI。对休克患者应用多巴胺,使收缩压维持在100~110mmHg,保证心、脑、肾灌注基本正常。该组病情好转出院者17例,病情平稳转院手术治疗者8例,死亡7例。
讨论
主动脉夹层病因至今未明。80%以上的主动脉夹层患者有高血压,不少患者有囊性中层坏死。高血压并非引起囊性中层坏死的原因,但可促进其发展。临床与动物实验发现,不是血压的高度,而是血压波动的幅度与主动脉夹层分裂相关。遗传性疾病马凡综合征中主动脉囊性中层坏死较常见,发生主动脉夹层的机会也多;其他遗传性疾病如特纳(Turner)综合征、埃-当(Ehlers-Danlos)综合征,也有发生主动脉夹层的趋向。正常成人的主动脉壁耐压能力颇强,使壁内裂开需500mmHg以上压强。因此,造成夹层裂开的先决条件为动脉壁缺陷,尤其是中层的缺陷。一般而言,在年长者以中层肌肉退行性变为主,年轻者则以弹性纤维的缺少为主。至于少数主动脉夹层无动脉内膜裂口者,则可能由于中层退行性变病灶内滋养血管的破裂引起壁内出血所致。合并动脉粥样硬化有助于主动脉夹层的发生。常见的引起胸主动脉夹层动脉瘤的原因有:高血压、动脉硬化、医源性损伤、炎症、马凡综合征(胸主动脉瘤、长骨过长、晶状体半脱位综合征)等。其最大危害是发生瘤样扩张的主动脉壁外膜随时可能破裂而导致患者迅速出血、死亡。因此早期诊断和治疗在基层医院显得尤其重要。
主动脉夹层临床表现视病变部位而不同,主要表现如下:①疼痛:夹层分离突然发生时,多数患者突感胸部疼痛,向胸前及背部放射,根据夹层涉及范围可以延至腹部、下肢及颈部。疼痛剧烈难以忍受,起病后即达高峰,呈刀割或撕裂样。少数起病缓慢者疼痛可以不显著。②高血压患者因剧痛而有休克外貌,焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加快,但血压常不低或者增高,如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高血压,起病后剧痛使血压更增高。③心血管症状:a.主动脉瓣关闭不全:夹层血肿涉及主动脉瓣环或影响心瓣-叶的支撑时发生,故可突然在主动脉瓣区出现舒张期吹风样杂音,脉压增宽,急性主动脉瓣反流可以引起心力衰竭。b.脉搏改变:一般见于颈、肱或股动脉,一侧脉搏减弱或消失,反映主动脉的分支受压迫或内膜裂片堵塞其起源。c.胸锁关节处出现搏动或在胸骨上窝可触到搏动性肿块。d.可有心包摩擦音:夹层破裂入心包腔可引起心包堵塞。e.胸腔积液:夹层破裂入胸膜腔内引起。④神经症状:主动脉夹层延伸至颈动脉或肋间动脉,可造成脑或脊髓缺血,引起偏瘫、昏迷、神志模糊、截瘫、肢体麻木、反射异常、视力与大小便障碍。⑤压迫症状:主动脉夹层压迫腹腔动脉、肠系膜动脉时可引起恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黑粪等症状;压迫颈交感神经节引起霍纳(Horner)综合征;压迫喉返神经致声嘶;压迫上腔静脉致上腔静脉综合征;累及肾动脉可有血尿、尿闭及肾缺血后血压增高。
彩色多普勒超声心动图检查和螺旋CT检查是基层医院诊断主动脉夹层的重要的无创方法。
治疗方面可分为非手术治疗和手术治疗。①非手术治疗:适用于急性病例,一旦疑为主动脉夹层动脉瘤,应立即处理,其目的是为了防止夹层血肿扩展。因为夹层血肿不断扩展,可使重要脏器受压,造成脏器缺血与功能障碍、血肿向外破裂等,这势必会严重危及病人生命。所以,必须降低收缩压和心室喷射速度,以减少对主动脉的激惹作用。a.止痛:可用度冷丁或吗啡静脉注射。因这些药物有抑制呼吸等不良反应,应由内科医师应用。b.降压:尽快将收缩压降至100~120mmHg以下,可用硝普钠静滴,以减轻心脏后负荷和降压,但应注意按血压控制水平及时调节滴速。另外,还可给予β受体阻滞剂,如倍他乐克、心得安等,以减轻心肌收缩力和减慢心率。疼痛缓解是夹层动脉瘤停止发展、治疗显效的指标,只有疼痛缓解后,才可行主动脉有创检查。②手术治疗:主动脉夹层动脉瘤在急性期(6周内)病死率很高。内科治疗组病死率与复发率高于外科组,故远端夹层若条件适宜,应选择外科手术治疗。
总之,基层医师应熟悉本病的表现,争取做到早期诊断,早期治疗,降低临床病死率。