[摘要] 目的 探討血管超声在颈动脉内膜切除术（CEA）中的临床应用价值。 方法 选择2013年3月～2015年1月在内蒙古医科大学附属医院神经外科拟行CEA手术的颈动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率>50%）患者51例，于术前、术中、术后6～8 h及7～10 d分别行颈动脉超声检查。二维图像显示管径、内中膜厚度、斑块大小及回声性状，彩色多普勒显示血流充盈情况及狭窄部位血流性状，频谱多普勒检测血流动力学改变。术前及术后7～10 d进行CT血管造影（CTA）。 结果 超声诊断颈动脉狭窄程度与手术结果比较，二者符合率为88.23%。超声评估斑块回声性状与手术结果一致性较高；51支颈动脉狭窄处流速术中、术后明显降低，与术前比较差异有统计学意义（P < 0.05）；RI值均增高，差异有统计学意义（P < 0.05）；术后51支血管中49支管腔增宽，血流通畅，2支血栓形成；超声与CTA对颈动脉狭窄的诊断有较高的一致性，符合率为76.48%；超声评价斑块回声性质明显优于CTA。 结论 血管超声在术前能够较准确地诊断颈动脉狭窄程度，了解斑块的回声特性及稳定性；术中监测颈动脉能降低手术过程中的并发症；术后复查可以评价手术效果，减少围术期脑卒中及术后再狭窄的发生率，降低患者致残率和致死率，对提高CEA成功率有重要意义。因此血管超声可以作为CEA术前筛查、术中监测、术后随访的首选方法。
[关键词] 血管超声；颈动脉内膜切除术；血流动力学；侧支循环
[中图分类号] R653 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）08（a）-0117-04
[Abstract] Objective To invastigate the clinical application value of vascular ultrasound in carotid endarterectomy （CEA）. Methods Fifty-one patients with carotid atherosclerotic stenosis （stenosis rate was more than 50%） scheduled for CEA in Department of Neurosurgery of Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University from March 2013 to January 2015 were selected. Carotid ultrasound was performed before operation， during operation and after operation for 6-8 hours and 7-10 days. Two dimensional images showed the diameter of the tube， the thickness of the inner membrane， the size of the plaque and the echo. The color Doppler showed the blood flow and the blood flow characteristics of the stenosis， and the changes of hemodynamics were detected by the frequency spectrum of Doppler. Computed tomographic angiography （CTA） was performed before surgery and 7-10 days after surgery. Results The coincidence rate of ultrasound diagnosis and surgical results of carotid artery stenosis was 88.23%. There was high consistency between ultrasound assessment of plaque echo characters and surgical results. The flow rates of carotid arteries stenosis in 51 cases were decreased significantly during operation and after operation， which showed statistically significant differences compared with that pre-operation （P < 0.05）； the RI value was increased， with significant difference （P < 0.05）； after operation， among 51 vessels， the lumen of 49 vessels was broadened， the blood flew was smooth， and 2 vessels had thrombosis. Ultrasound showed greater consistency to CTA in carotid artery stenosis， the coincidence rate was 76.48%； the plaque echo property evaluated by ultrasound was better than that of CTA. Conclusion Before operation， vascular ultrasound can helps to diagnose carotid stenosis degree accurately， and knows about the echo characteristics and stability of the plaque， intraoperative monitoring for carotid artery can reduce complications during operation； postoperative re-examination can evaluate the surgery effects， decrease the incidence of perioperative stroke and restenosis as well as disability rate and mortality， which has important significance to increase the success rate of CEA. Therefore， intravascular ultrasound can be as a priority for preoperative screening， intraoperative monitoring and postoperative follow-up of CEA.
[Key words] Vascular ultrasound； Carotid endarterectomy； Hemodynamics； Collateral circulation
目前常规治疗颈动脉粥样硬化性狭窄的外科方法有颈动脉内膜切除术（CEA）和颈动脉支架介入术，而CEA是目前国内外公认的治疗颈动脉粥样硬化性狭窄、预防因狭窄或栓子脱落所致脑卒中的根治性方法[1-4]，国内开展该项手术已近30年，且日趋完善。本研究旨在探讨血管超声在CEA术前筛查、术中监测、术后随访中的临床应用价值。
1 材料与方法
1.1 病例来源
选择2013年3月～2015年1月在内蒙古医科大学附属医院神经外科行CEA手术的粥样硬化性狭窄（狭窄率>50%）患者51例，其中男42例，女9例，平均年龄（63.0±7.2）岁。患者于术前、术中、术后6～8 h、术后7～10 d分别行颈动脉超声检查，术前及术后7～10 d均行CT血管造影（CTA）检查，其中7例在术前行数字减影血管显像技术（DSA）。斑块送检病理。
1.2 仪器设备
术前术后采用美国GE公司VIVID E9彩色多普勒超声仪，术中监测使用PHILIPS公司的CX50床旁机。
1.3 测量参数
颈动脉：狭窄处残余管径、原始管径；狭窄处、狭窄近段、狭窄远段收缩期最大流速（PSV）及舒张末期流速（EDV）、阻力指数（RI）。
1.4 检查方法
1.4.1 颈部血管超声检查 患者仰卧位，颈部放松略偏向对侧，探头置于胸锁乳突肌前方，先横切后纵切扫查，自颈总动脉起始部至颈内动脉显示不清为止。检查内容：二维超声观查颈总动脉（CCA）全程、颈动脉球部、颈内动脉（ICA）、椎动脉管腔结构、斑块回声性状，测量管径、斑块大小及狭窄处残余管径、原始管径；彩色多普勒超声观察狭窄近段、狭窄处及狭窄远段血流动力学改变；脉冲多普勒血流频谱判断血流性状，测量狭窄处、狭窄近段及远段PSV、EDV，计算PSVICA/PSVCCA。颈内动脉狭窄标准参考2003年美国放射超声会议制度标准[5]。
1.4.2 术中监测 麻醉后术者开始剥离暴露颈动脉，将无菌套包绕探头，置于预手术血管表面，观察狭窄处斑块回声，测量其大小，残余管径、原始管径及PSV。切除斑块、缝合切口后，开放颈动脉，将探头再次置于其表面，观察管腔是否通畅，是否有血栓、内膜活瓣及残余斑块形成；缝合表皮，再次观察管腔是否有异常回声，血流充盈情况，并测量PSVICA、PSVCCA，计算RI值。
1.4.3 术后检查 CEA 术后6～8 h、7～10 d再次检查颈动脉。观察切口处颈动脉血流是否通畅，有无内膜活瓣和血栓形成，是否存在残余斑块及有无残余狭窄，术后结合CTA，评估血管通畅、血流恢复情况及有无CHS情况。CHS诊断标准：TCCS显示患侧MCA血流速度较术前明显升高，大于基础流速100%，RI值增高，有严重头痛、恶心、癫痫、意识障碍或神经功能受损等症状，临床表现及影像学检查均除外任何缺血性脑卒中[6-8]。
1.5 斑块分类
根据斑块回声特点分为均质斑块（内部回声相对均匀）和不均质斑块（内部不同回声>20%）。均质型斑块回声和构成成分一致，根据其回声密度与管壁相比分为等回声、低回声和强回声；不均质回声斑块内回声和构成成分混杂。根据斑块形态学特点又分为规则型和不规则型斑块，前者为扁平斑块，纤维帽光滑连续，回声均匀；后者表面不光滑，部分纤维帽连续性中断，甚至组织缺损形成“火山口”样缺损。
1.6 统计学方法
应用SPSS 13.0统计软件包，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 颈动脉超声
2.1.1 CEA术前 术前超声诊断和手术证实的符合率为88.23%（45/51）。重度狭窄残余管径范围为0.3～1.5 mm，中度狭窄1.7～2.7 mm。狭窄处血流呈花彩状，频谱呈高速湍流型，频带增宽，频窗充填。1例重度狭窄近闭塞，管腔内见中低回声物充填，彩色多普勒可见暗淡细线状血流信号，流速减低。4例血管闭塞，管腔内未见血流信号。在受检患者51支血管中，诊断闭塞患者中，CTA未见显示，中重度患者中管腔内多见非钙化性斑块，对应管腔中重度狭窄，其与超声诊断一致39支，研究发现，CTA和超声对狭窄程度判断的一致性为76.48%（39/51），二者对狹窄程度的诊断比较，差异无统计学意义（χ2=3.33，P > 0.05）。见表1。
2.1.2 CEA术中监测 51例患者中，有46例完成了术中监测，其中45例血流均通畅，管径增宽，RI略高；1例患者术中形成血栓，超声探查可见缓慢移动低回声物，周边仅显示少量血流信号，未显示正常频谱。再次切开颈动脉内可见血凝块，清除后缝合，复查超声，血流通畅。1例患者术中可见小活瓣形成，但对血流没有任何影响，未做处理。术中超声检查，完全正常者38例（82.3%），轻度异常者6例（11.8%），显著异常者2例（5.9%）。
2.1.3 CEA术后超声表现 术后6～8 h及7～10 d颈内动脉流速PSV及EDV均较术前明显减低，RI值升高，由低阻力恢复正常，与术前比较差异均有统计学意义（P < 0.05）；术后6～8 h与7～10 d比较，差异无统计学意义（P > 0.05），见表2。51例患者术后6～8 h、7～10 d复查，49例血流通畅；2例术后形成血栓（1例术后6 h，1例术后7 d）；1例术后第7天颈动脉球部斑块形成，PSV达165 cm/s。
2.1.4 斑块回声性状 超声诊断狭窄处低回声斑块10例，中等回声斑块7例，术中所见斑块为黄白色，质软，表面粗糙。低回声斑块中4例含有泥沙状物质，6例溃疡（图1示所取溃疡斑）并3例合并出血，病理证实上述斑块含较多脂质成分（图2示病理特征）；强回声斑块7例，其中1例斑块内含有泥沙状物质，1例合并溃疡，手术过程中5例斑块取出较困难，取出显示为斑块表面及基底部结节状明显，病理证实为钙化成分较多；不均质回声斑块27例，术中所见16例为溃疡斑块。超声共诊断溃疡斑块13例（9例不均质回声，4例低回声），手术所见溃疡斑块23例。10例超声未诊断溃疡斑块均为表面轻度溃疡。
3 讨论
3.1 颈动脉超声在CEA术前的应用
3.1.1 颈动脉超声在狭窄程度诊断中的应用 颈动脉狭窄部位大多位于球部，本文与文献报道相符[9]，超声对中重度狭窄灵敏度和特异度为90%～99%[5]，本研究中，超声与CTA诊断符合率为76.48%，与手术结果符合率為88.23%，符合率均较高。
3.1.2 颈动脉超声对斑块性状的应用 斑块性状与脑卒中的发生有很大相关性，超声检查可以较充分地评估斑块性状，降低脑卒中发病率[10-11]。本研究中40例症状性狭窄患者，术前13例诊断为溃疡斑块，表现为斑块表面纤维帽连续性中断，并见血流注入。本组患者中，低回声及不均质回声斑块伴溃疡的风险明显高于其他斑块，病理特点为：低回声斑块含有大量脂类物质，往往伴有斑块溃疡的风险。不均质回声斑块构成成分混杂，纤维帽存在蜕变，易致斑块破裂、溃疡，继而形成血栓。手术所见此类斑块质地粗糙，部分内见溃疡。等回声斑块主要以胶原蛋白为主，本研究中未见溃疡或出血。强回声斑块因钙盐沉着，质硬，手术剥离较困难，因其病理缺少新生血管及炎症细胞[6]，故稳定性较好。15例患者术中所取标本，9例为不均质回声，4例低回声，2例强回声，13例病理结果显示为溃疡斑块特征，CDFI检测颈动脉斑块性状与病理结果一致性较好，这与相关研究证实相同[8]。同时该9例患者均出现临床症状，进一步证明有症状患者不均质及低回声斑块明显多于无症状患者。
3.2 颈动脉超声在CEA术中监测中的作用
本组46例患者颈动脉狭窄解除即刻，CDFI发现1例血栓形成，及时将颈动脉切开，清除血凝块，复查彩超血流通畅，其余斑块切除后上下切缘内膜固定，与术前比较，颈动脉内径增宽，血流通畅，流速较术前明显减低，手术效果显著，这与相关研究结果一致[9]。Panneton等[12]对155例重度狭窄患者实施CEA术中超声检查，完全正常者占59%，轻度异常者占30%，显著异常者占9%，本研究术中监测46例，完全正常者38例（82.3%），轻度异常者6例（11.8%），显著异常者2例（5.9%）。本研究中，完全正常和轻度异常比率均高于上述研究，显著血管异常发生率相对较低。究其原因，一方面超声诊断仪清晰度、灵敏度不断提高，超声成像日臻完善，大大提高了超声诊断率；另一方面，超声医生对检测血管的连续性、完整性认识进一步深入，明显提高了诊断率。因此，血管超声在术中监测对提高手术成功率有很重要的价值[13-15]。
3.3 颈动脉超声在CEA术后效果评价中的应用
作为CEA术后主要的随访手段，颈动脉超声对血管通畅情况及术后再狭窄的评价有重要价值[16-18]，术后7 d内是血栓形成、活动栓子的高发期[11]，本组患者中，术后均行CDFI检查，其中2例术后血栓形成（1例术后6 h，1例术后7 d），及时指导临床医生进行治疗，大大降低围术期风险，其余49例血流通畅。术后远期因内膜增生，可以出现血管残余狭窄、再狭窄。本研究中1例患者于术后7 d超声探查内膜增厚并斑块形成，PSV 165 cm/s，达中度狭窄。CTA同时提示中度狭窄，残余狭窄的发病率为1.96%，与文献报道术后颈动脉残余狭窄、再狭窄发生率为1%～36%[19-20]相符，因此术后定期复查颈动脉超声，对CEA效果评估及患者预后有很大价值。
本研究发现，对多支血管病变、节段性病变及心源性高或低的血流状态等病变血管进行检查时，充分结合二维、彩色及频谱多普勒超声，PSVICA/PSVCCA比值进行综合评估，避免狭窄程度的高估或低估，同时应与多种影像技术联合应用，亦有助于提高诊断率。
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（收稿日期：2017-02-09 本文编辑：张瑜杰）