【摘要】 目的 探讨超敏C反应蛋白（hsCRP）在老年人社区获得性肺炎（CAP）中的临床价值。方法 观察82例老年人CAP患者治疗前和治疗后血清hsCRP浓度、白细胞计数（WBC）、中性粒细胞百分比（N）、红细胞沉降率（ESR）、体温及痰培养变化情况，进行统计学分析。结果 82例CAP患者入院时hsCRP水平显著高于正常水平，给予抗感染治疗7 d后hsCRP水平明显降低，与治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.01）。入院时hsCRP阳性率为95.12%，明显高于WBC、N、ESR、体温和痰培养阳性率，差异有统计学意义（P<0.01）。结论 hsCRP可作为老年人CAP诊断和疗效评估的敏感指标。
【关键词】 超敏C反应蛋白；老年人；社区获得性肺炎
社区获得性肺炎（CAP）是威胁人类健康的最常见感染性疾病。据估计，我国每年CAP发病约650万～1500万人，20万以上患者死亡[1]。血清C反应蛋白（CRP）作为一项敏感的炎症指标，已被广泛地应用于肺炎等感染性疾病的诊断。采用超敏感方法测定的CRP称为超敏CRP（hsCRP）。本文通过对比观察以探讨hsCRP在老年人CAP中的临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 入选标准：年龄≥60岁，符合中华医学会呼吸病学分会2006年制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》中CAP诊断标准[2]。排除标准：①可引起CRP增高的非感染性疾病，如恶性肿瘤、急性冠脉综合征、结缔组织病及慢性肝脏疾病等；②合并其他系统感染；③2周内有外伤或手术史。根据以上标准选取2011年1月至2012年6月在北京武警总医院呼吸内科住院的老年人CAP患者82例，男女各41例，年龄60～90岁，平均年龄（76.6±8.3）岁。单叶病灶（胸部CT显示炎性病灶仅限于单个肺叶）40例，多叶病灶（胸部CT显示炎性病灶位于2个或2个以上肺叶）42例。并发胸腔积液22例，呼吸衰竭9例，菌血症3例。痰培养阳性35例，血清肺炎支原体抗体阳性6例。
1.2 方法 所有病例均在入院次日晨抽取空腹静脉血进行hsCRP、WBC、N及ESR等的检测，同时给予抗感染、对症治疗，1周后复查上述各项指标。hsCRP采用免疫散射比浊法测定，试剂盒由深圳国赛生物技术有限公司提供，测定仪器为Beckmancoulter公司的IMMAGE800特种蛋白分析仪。所有病例自入院次日开始连续3 d留取痰液进行细菌培养及药敏试验。
1.3 判别标准 ①血hsCRP：≤8.0 mg/L为阴性，>8.0 mg/L为阳性。②血WBC：（4.0～10.0）×109/L为阴性，>10.0×109/L或<4.0×109/L为阳性。③血中性粒细胞百分比：≤70%为阴性，> 70%为阳性。④体温：≥37.5℃为阳性，<37.5℃为阴性。⑤痰培养：痰中培养出病原菌为阳性，无病原菌为阴性。⑥ESR：男性≤15 mm/h、女性≤20 mm/h为阴性，男性> 15 mm/h、女性> 20 mm/h为阳性。
1.4 统计学方法 用统计学软件SPSS 17.0进行数据分析。计量资料中WBC、N符合正态分布，用（x±s）表示；hsCRP、ESR为偏态分布，用M（QR）表示。WBC、N采用t检验；hsCRP、ESR转换为常用对数后服从正态分布，用其常用对数值进行t检验。计数资料率的比较采用χ2检验。P<0.01为差异有统计学意义。
3 讨论
近年来随着人口不断老龄化，老年人在CAP患者中所占比例越来越高。咳嗽、发热、肺实变、WBC增高、痰细菌培养阳性及肺部浸润性阴影等是CAP患者的典型临床表现和诊断依据。但由于老年人免疫功能低下，机体反应能力差，患CAP后临床表现多不典型，常缺乏咳嗽、咳痰、发热等肺炎的特征性表现，常用的检验指标（如WBC、N、ESR等）常变化不明显且缺乏特异性，使得老年人CAP的早期诊断较为困难，而且常由此导致延误治疗。如何提高老年人CAP的早期诊断率成为近年来研究的重点。
CRP是当机体受到炎症刺激时由肝脏合成的一种急性时相蛋白，能与补体成分一起直接参与微生物的清除。肺炎可引发剧烈的局部及全身炎症反应。在受到炎症刺激4～6 h后CRP即开始增高，平均每8 h增高1倍，36～50 h达到高峰。细菌、真菌、及少数病毒（如巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等）感染均可引起CRP的显著增高[3]。如果刺激因素持续存在，CRP可以在相当长的时间内一直增高。当刺激因素消除后CRP水平迅速下降，半衰期为19 h[4]，一周内可恢复正常。hsCRP和CRP是同一种物质，但hsCRP比普通CRP在检测上更敏感且更精确。普通CRP采用常规方法测定，检测能力在3～5 mg以上，灵敏度较低，不能很好地测定低水平（0.15～10 mg/L）的CRP变化。hsCRP采用乳胶增强免疫散射比浊法和免疫发光法等技术测定，检测能力提高到0.005～0.10 mg/L，使得在低浓度范围内测定CRP更加准确。健康成人CRP参考范围为<10 mg/L[5]。HsCRP的检测未实现标准化，不同的检测方法具有不同的灵敏度及参考范围。Roberts等用乳胶增强免疫比浊法等4种不同方法测定健康成人的hsCRP参考范围为<7.3～8.6 mg/L。
本组资料显示，入院时hsCRP用于诊断CAP的敏感性为95.12%，显著高于体温（46.34%）、WBC（40.20%）及痰培养（35.37%）等其他传统指标，提示hsCRP是老年人CAP早期诊断的敏感指标。Almirall等研究显示，用11 mg/L的CRP浓度作为分割点诊断CAP的敏感性为94%，特异性为95%，其敏感性与本文结果一致。本组患者治疗前WBC、N及ESR虽然也有异常，但变化幅度小；而hsCRP水平则显著增高，其中位数（36.90 mg/L）和最高值（448 mg/L）分别达参考范围上限值的4.6倍和56倍，与其他指标相比，hsCRP变化幅度最大。WBC的基础值个体差异较大，易受运动、药物等因素影响，且受炎症刺激时增高幅度相对较小。ESR易受血红蛋白、血脂、异常免疫球蛋白等影响，且在炎症刺激后2～3 d才开始增高。痰培养阳性检出率低，且易污染，确认病原菌至少需要24 h。而CRP水平主要受炎症影响，不受抗炎药物及免疫抑制剂等药物的影响，在细菌感染后4～6 h即可增高，远早于体温、WBC、ESR 的改变，且变化幅度大，可增高至1000倍甚至更高。因此，对于临床表现不典型，WBC、N无异常的老年患者，及时检测hsCRP有助于CAP的早期诊断。
CRP是评估CAP病情严重程度及预后的一项独立指标。本组资料显示，多叶病灶组hsCRP水平（中位数80.05 mg/L）显著高于单叶病灶组（中位数18.55 mg/L）；胸腔积液组hsCRP水平（中位数117.50 mg/L）显著高于无胸腔积液组（中位数26.55 mg/L）；呼吸衰竭组hsCRP水平（中位数115.00 mg/L）显著高于无呼吸衰竭组（中位数33.80 mg/L）。从上述结果不难看出，CRP水平与病灶范围及病情严重程度密切相关。有研究表明，CRP水平与PSI评分呈显著正相关（r=0.413，P<0.01），可作为重症与非重症肺炎分级的重要指标。一个对570例CAP患者的前瞻性研究显示，对于病情严重程度的评估，CRP<100 mg/L较CURB65及PSI评分可提供更高的阴性预测值；入院时CRP<100 mg/L或CRP在4 d内下降超过50%，可以降低30 d内有创机械通气、出现并发症及死亡的风险。
由于CRP半衰期短，与炎症变化接近同步，因此观察CRP动态变化对监测病情及评估抗生素疗效均具有重要价值。对于临床表现不典型的老年人CAP患者，常缺乏阳性症状和体征，且X线影像学吸收往往滞后于临床的改善，故较难对病情变化及疗效及时作出准确的判断。本组患者中77例治疗7 d后病情好转，hsCRP水平显著下降，其中36例已降至正常水平；而5例病情加重者hsCRP水平较治疗前增高。上述结果提示hsCRP水平有助于准确判断病情变化及疗效。CRP水平在治疗有效、病情好转时会急剧下降，48 h内可下降30%。如果治疗后CRP水平无显著下降甚至反而进行性增高，则提示抗生素治疗无效，或已出现并发症。当CRP降至正常水平后，可考虑停用抗生素。因此，动态观察hsCRP水平变化有助于及时调整治疗方案。
综上所述，本研究通过对82例老年人CAP患者hsCRP、WBC、N、ESR等指标的对比观察，提示hsCRP是老年人CAP最为敏感的早期诊断指标。同时，hsCRP水平的高低和变化亦有助于临床上判断CAP患者病情的严重程度及对疗效进行及时评价。因此，对于老年人CAP患者，及时动态监测hsCRP具有较大的临床意义和价值。
参 考 文 献
[1] 王辰. 临床呼吸病学. 北京：科学技术文献出版社，2009：61.
[2] 中华医学会呼吸病学分会. 社区获得性肺炎诊断和治疗指南. 中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：651655.
[3] Povoa P. Creactive protein： a valuable marker of sepsis. Intensive Care Med，2002， 28（3）： 235243.
[4] Arinzon Z， Peisakh A， Schrire S， et al. Creactive protein （CRP）： an important diagnostic and prognostic tool in nursinghomeassociated pneumonia. Arch Gerontol Geriatr，2011， 53（3）： 364369.
[5] 张晓慧，李光韬，张卓莉. C反应蛋白与超敏C反应蛋白的检测及其临床意义. 中华临床免疫和变态反应杂志，2011，5（1）：7479.