【摘要】 目的：探讨强直性脊柱炎（AS）伴顽固性葡萄膜炎的临床特点及诊疗方法。方法：回顾性分析5例强AS伴顽固性葡萄膜炎患者的临床资料，观察其临床特点及治疗方法。结果：5例AS伴顽固性葡萄膜炎患者经非甾体类抗炎药、控制病情药物及眼科专科等治疗后，葡萄膜炎反复发作1年超过3次者3例，不能停药，停药就复发者2例。后加用益赛普治疗后，4例患者眼部症状、外周关节痛、腰背痛缓解，1例患者葡萄膜炎反复发作，加用环孢霉素后眼部症状缓解。5例患者血沉、C反应蛋白、外周血血小板恢复正常，且治疗后BASDAI评分及BASFI评分均明显低于治疗前（P<0.05）。结论：AS伴顽固性葡萄膜炎病情复杂，可呈反复发作，在常规治疗的基础上加用益赛普治疗AS伴顽固性葡萄膜炎安全、有效。
【关键词】 益赛普； 强直性脊柱炎； 葡萄膜炎
强直性脊柱炎（Ankylosing spondylitis， AS）是一种主要侵犯中轴骨骼，以骶髂关节炎为标志的慢性进行性炎症性全身性疾病，还可侵犯脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现，其中急性前葡萄膜炎是一种常见的关节外表现，在AS患者中，葡萄膜炎的发病率约为10%～30%[1]，葡萄膜炎的发生与脊柱炎的严重程度无关，且易复发，AS病程越长其发生率越高，有周围关节病者常见，少数可先于脊柱炎发生，如治疗方法正确，多不产生并发症和后遗症，但治疗不及时则可出现虹膜后粘连，并发白内障，继发性青光眼等并发症，严重者可导致不良后果[2]。一般经积极控制原发病（非甾体类抗炎药NSAIDS、病情控制药DMARDS）及全身（1例合并右侧股骨头无菌性坏死者除外）或局部使用糖皮质激素，进行眼科专科等治疗病情可以控制，但少数患者治疗效果不佳。对于AS伴葡萄膜炎的治疗及转归情况，临床报道较少，为此，笔者观察了2007年6月-2011年6月在本院接受治疗的5例AS伴顽固性葡萄膜炎患者的临床资料，并对其诊断、治疗及转归情况进行了总结和分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 5例AS伴顽固性葡萄膜炎患者均经临床诊断及影像学检查确诊，均请眼科医师会诊确诊为急性前葡萄膜炎，其中男4例，女1例（共6只眼），AS发病年龄16～49岁，平均（29.5±10.7）岁，葡萄膜炎发病年龄16～55岁，平均（33.1±13.0）岁。5例患者均有炎性腰背部疼痛伴晨僵，1例腰椎活动受限，2例合并髋关节受累，1例反复左膝关节炎，1例持续右跟腱端炎，1例继发双肺上叶纤维化，1例右侧股骨头无菌性坏死。5例患者中4例为单眼发作，1例为双眼发作，双眼发作患者为双侧先后发病，并且双眼交替复发。5例患者均为急性非肉芽肿性葡萄膜炎，表现为突发的眼红、眼痛、畏光、流泪、视物模糊，检查发现有睫状充血、大量尖状KP，前房闪辉、前房炎性细胞，3只眼房水出现大量纤维素性渗出物，1只眼继发性青光眼，2只眼伴虹膜后粘连。
1.2 诊断标准
1.2.1 临床标准 （1）下腰痛僵硬持续时间至少3个月，活动时改善；（2）腰椎在垂直和水平方向活动受限；（3）胸廓活动度较同年龄、性别的正常人减少。
1.2.2 影像学标准 双侧骶髂关节炎病变程度≥2级或单侧骶髂关节炎病变程度为3或4级。符合影像学标准和1项以上临床标准者确诊为AS。
1.2.3 急性前葡萄膜炎诊断标准 症状急性发作，出现眼痛、眼红、畏光、流泪等，检查可见睫状充血，角膜后沉着物（KP），前房闪辉、前房内纤维蛋白渗出或前房积脓、瞳孔缩小、虹膜后粘连。
1.3 实验室及辅助检查 5例患者经X线、CT检查均提示骶髂关节炎，2例显示髋关节不同程度受累，1例显示右侧股骨头无菌性坏死，1例腰椎呈竹节样改变，1例继发双肺上叶纤维化，1例左膝关节积液，关节液常规提示为炎性关节液，细菌培养均为阴性。5例HLAB27检查均为阳性，4例血沉、C反应蛋白升高，3例外周血血小板升高，RF均为阴性。
1.4 治疗方法 5例患者经非甾体类抗炎药、控制病情药物（柳氮磺吡啶片、甲氨喋呤片、沙利度胺片、来氟米特片）及眼科专科等治疗后，葡萄膜炎反复发作1年超过3次者3例，不能停药，停药就复发者2例。后加用益赛普（上海中信国健有限公司）治疗，每周50 mg，3个月后予每周25 mg，6个月后每月25 mg维持治疗。
1.5 观察指标 观察患者治疗前后临床症状改善情况，并分别在治疗前后进行评价强直性脊柱炎疾病活动性指数（BASDAI）和强直性脊柱炎功能指数（BASFI）评价。
1.6 统计学处理 使用SPSS 11.0软件进行分析，评分资料以（x±s）表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
5例患者加用益赛普后，4例患者眼部症状、外周关节痛、腰背痛缓解，1例患者葡萄膜炎反复发作，每年0～1次，且腰背痛减轻，但患者因经济情况不愿换用其他生物制剂，加用环孢霉素后眼部症状缓解。5例患者血沉、C反应蛋白、外周血血小板恢复正常。5例患者治疗前BASDAI评分及BASFI评分分别为（4.82±2.21）分、（4.41±2.69）分，治疗后为（3.32±1.21）分、（3.41±1.68）分，均明显低于治疗前，比较差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
AS是血清阴性脊柱关节病较常见的一种，是一种病因不清，累及中轴骨骼的慢性炎症性疾病，也可累及周围关节、眼、心、肺、肾等内脏。我国患病率0.38%，青年男性高发，使其逐渐丧失关节功能和劳动能力[3]。临床特点有以下几点：（1）好发于40岁以前，高峰期在16～25岁；（2）隐匿发生，进展缓慢，出现驼背少；（3）持续性疼痛至症状缓解多于3个月以上；（4）晨、午休后腰背僵硬；（5）活动可使症状缓解；（6）对非甾体类药物反应良好[4]。其基本的病理改变为一种原发性、慢性、血管翳破坏性炎症，骨化是继发性的改变，是结缔组织胶原纤维化而成，X线片的基本特征是骶髂关节硬化和椎间隙边缘处的骨桥样韧带骨赘。AS诊断主要依据临床和放射学改变，HLAB27实验室指标对诊断有意义，但不是决定性的，已有研究证实AS与HLAB27基因呈强相关关系[4-5]。
AS的治疗是一个长期、慢性的过程，无特异性药物或方法，但患者如能及时诊断及合理治疗，可以控制症状并改善预后。最近关于AS骶髂关节活检的研究结果显示，在AS骶髂关节部位存在明显的炎性T细胞浸润和TNF-α及转化生长因子（TGF）-βmRNA高水平表达，提示TNF-α在AS的炎症过程中起重要作用，针对TNF-α的生物制剂在临床上取得了显著疗效，这类新型治疗药物在风湿病治疗中的应用，标志着风湿病治疗进入了生物治疗时代[2，6]。
本组研究显示，AS伴顽固性葡萄膜炎患者男性居多，反复发作，多为单眼受累，但多表现为单眼交替发病，双眼同时发病者少；5例葡萄膜炎均发生于出现AS症状之后，本组5例患者均有炎性腰背疼痛，4例患者有外周关节受累，提示有周围关节病变者易合并，经X线、CT检查证实5例患者全部有骶髂关节炎。5例患者HLAB27全部为阳性，较AS患者阳性率高。有研究发现，AS患者伴葡萄膜炎的阳性率较不伴葡萄膜炎高[7-9]，说明AS伴发葡萄膜炎与HLAB27有强相关性。血沉、C反应蛋白、外周血血小板升高，均提示有炎性关节炎和免疫系统功能紊乱。5例患者经非甾体类抗炎药（NSAIDS）、病情控制药（DMARDS）及全身（1例合并右侧股骨头无菌性坏死除外）或局部使用糖皮质激素并进行眼科专科治疗后仍反复发作。有关研究显示，肿瘤坏死因子-α抑制剂可降低AS患者葡萄膜炎的发病率，对缓解AS伴发葡萄膜炎症状有积极作用[10]。因此，笔者对传统治疗效果欠佳的5例AS伴葡萄膜炎患者加用了益赛普（肿瘤坏死因子-α抑制）治疗，结果显示，5例患者加用益赛普后，4例患者眼部症状、外周关节痛、腰背痛缓解，1例患者葡萄膜炎反复发作，每年0～1次，且腰背痛减轻，但患者因经济情况不愿换用其他生物制剂，加用环孢霉素后眼部症状缓解。5例患者血沉、C反应蛋白、外周血血小板恢复正常。5例患者治疗后BASDAI评分及BASFI评分均明显低于治疗前（P<0.05），再次表明肿瘤坏死因子α拮抗剂对AS伴葡萄膜炎患者安全、有效。笔者认为对于常规治疗效果不佳者可使用肿瘤坏死因子-α抑制剂，目前尚无根治AS的方法，传统的治疗方法只能使部分患者病情缓解，且存在一定的毒副反应。随着生物治疗技术的发展，肿瘤坏死因子α拮抗剂成为治疗AS最具前景的方法。
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（收稿日期：2012-10-23） （本文编辑：王宇）