【摘要】 目的研究儿童气管和支气管异物、中暑和溺水的诊断和治疗方法。方法根据患儿临床表现,针对气管和支气管异物、中暑和溺水的患儿采取不同的有针对性的治疗措施。
【关键词】 儿童气管和支气管异物中暑溺水诊断治疗
【中图分类号】 R473.71【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2011)07(c)-0191-01
气管和支气管异物是小儿最常见的意外事故,婴幼儿更易发生,属危急重症。严重者可窒息死亡,或形成慢性肺部感染,如支气管扩张、肺脓疡。偶尔窒息严重导致神经系统后遗症。
1气管和支气管异物的临床表现
1.1临床表现视异物大小及在气管内停留部位而异
有吸入异物伴剧烈呛咳病史。异物在气管内的位置可随咳嗽改变,致使症状多变。若异物大又嵌在喉部可突然窒息死亡。反复发作性剧烈干咳,无感染征象,与固定肺部体征。喉鸣、声哑、发绀、吸气性呼吸困难。听诊双肺或一侧肺呼吸音减弱,有时有喘鸣音。声门下异物可闻气管拍击音。胸透或胸片可见不透X线异物,侧位片更有助定位。有时有肺不张、肺气肿。胸透可见纵隔摆动及心脏反常大小征。
1.2诊断要点
有异物吸入病史伴剧烈呛咳或突然窒息。呼吸系统症状,体征多变,不固定。胸透或胸片见不透X线异物。胸透见纵隔摆动,心脏反常大小征。支气管镜检查可确诊,并取出异物。须除外支气管肺炎、支气管哮喘。
1.3治疗
直接喉镜或支气管镜下取异物。用抗生素2～3d以预防感染。有喉水肿者用糖皮质激素。喉梗阻严重者气管切开。若无器械,现场急救可采用Heimlich法排除异物。
2中暑
中暑指烈日直射,高温高湿环境所致体温调节功能失衡,水、电解质平衡紊乱和神经系统等脏器功能损伤。
2.1临床表现
高热,体温多超过41℃。休克时体温反而下降。病初大汗淋漓,继而皮肤干燥无汗,颜面潮红。口渴、尿少、眼窝凹陷、皮肤弹性差等脱水征。甚者休克,表现脉细速、皮肤湿冷发花,紫绀、血压下降。四肢肌群有短暂抽搐和痛性痉挛,尤以腓肠肌多见,可自行缓解。重者全身抽搐。头晕、头痛、耳鸣、眼花、恶心、呕吐、胸闷多为中暑先兆,此后常烦躁、谵妄、嗜睡、乃至昏迷。实验室检查电解质紊乱(如低钠、高钠)、蛋白尿、血尿素氮增高、尿中肌酸增高、血AST与LDH增高等肝肾功能异常。
根据发病机制及临床表现可分四型(高热型、循环衰竭型、热痉挛型及日射病型),但颇难截然划分。
2.2诊断要点
有接触高温高湿环境或在烈日下暴晒病史。突然高热、大汗(或无汗)、头疼、烦躁、乃至意识丧失、抽搐。须除外高热惊厥、中枢神经系统感染、中毒型菌痢等疾病。
2.3治疗
2.3.1迅速降温置患儿于有空调室内或阴凉通风处。脱去衣服,前额、枕下放置冰袋,用低于体温2～3℃温水沐浴或冷水擦浴(腋下、腹股沟)。必要时作短期人工冬眠。
2.3.2小时内氢化可的松4～8mg/kg加入5%葡萄糖液中静脉滴入或地塞米松每次0.25～0.5mg/kg静脉推注。
2.3.3补充液体和电解质神志清醒者饮用含盐冷开水或冰镇含盐汽水。有明显脱水征时静脉输液。高钠血症患儿用1/3张含钠液;低钠血症患儿用2/3张或等张含钠液。
2.3.4对症处理,纠正酸中毒1.4%碳酸氢钠10～15mL/kg,此后视血气、血生化结果酌情再用;止痉:多用地西泮0.3～0.5mg/kg;治疗脑水肿、休克、DIC见相应章节。
3溺水
溺水是儿童最常见的意外事故。指水淹没面部及上呼吸道,导致上气道阻塞或喉痉挛使呼吸骤停,引起严重窒息缺氧、意识丧失、继而心搏骤停。若抢救不及时,即使心搏呼吸恢复,亦多有神经系统后遗症。
3.1临床表现
临床表现视溺水时间及吸入水量、性质(海水、淡水、脏水-溺粪)而异。
寒战、四肢厥冷、低体温。屏气、呼吸暂停、呛咳、窒息、全身发绀。有时呼吸浅表、不规则,口鼻涌出血性泡沫,进而呼吸停止。谵妄、躁狂、昏迷,肌张力增高或消失。初时心悸,此后心率减慢,血压下降,甚至发生室颤。淡水淹溺者血液稀释,血钠、氯、钙降低,发生溶血后血钾升高。海水淹溺者血液浓缩,血钠、氯增高,并常有血容量减少、心衰、肺水肿。
3.2诊断要点
有溺水史(海水、淡水、粪便及其他污染物)。判断患儿有无骨折、酸碱与电解质失衡、休克、肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭、溶血。明确患儿有无原发疾病如癫痫、心脏疾患。
3.3治疗
(1)岸边急救溺死过程短,抢救必须争分夺秒。清除口、鼻、咽中淤泥及污物。将患儿腹部置于大腿上,使头下垂,用手平压背部,倾出呼吸道中积水。同时进行口对口人工呼吸及胸外心脏按压。心跳出现后,在继续抢救的同时设法转送医院。
(2)医院内救治,高浓度吸氧。无呼吸者气管插管清理呼吸道,必要时机械通气,多用间歇正压通气、并加用PEEP5～10cmH2O。心脏停搏或心率缓慢者用肾上腺素,有室颤者电除颤、利多卡因。用多巴胺及间羟胺纠正低血压,并注意维持有效循环血量。纠正电解质紊乱:淡水淹溺者酌情使用高渗液,如3%氯化钠,给白蛋白,血浆。海水淹溺者输入低渗液,如5%葡萄糖,1/5张含钠液。处理高钾血症及酸中毒。CPR成功后保暖复温。防治肺水肿、脑水肿(尤淡水淹溺者)。使用抗生素防治感染,多先用广谱抗生素。监测生命体征。心搏、呼吸平稳后仍有意识障碍者可用高压氧治疗。
参考文献
[1]刘引,王子才.儿科急诊中儿童意外事故分析[J].上海预防医学杂志,1999(4).
[2]陈炳权.142例小儿意外事故分析[J].中国儿童保健杂志,1999(4).
【收稿日期】 2011-01-20