doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.13.095
以腰部和腿部疼痛为主要症状的伤科病证。腰腿痛多因扭闪外伤、慢性劳损及感受风寒湿邪所致。轻者腰痛,经休息后可缓解,再遇轻度外伤或感受寒湿仍可复发或加重;重者腰痛,并向大腿后侧及小腿后外侧及脚外侧放射疼痛,转动、咳嗽、喷嚏时加剧,腰肌痉挛,出现侧弯。
基层外科门诊工作中,腰腿痛患者最常见,而大多又是神经性疼痛,根据脊神经病理解剖部位的不同可分为根性痛、丛性痛、干性痛。不同性质的神经性疼痛,其特征有很多相似点,如下肢放射痛、跛行、肌无力及直腿抬高试验阳性等。但又各有其特有体征,其治疗方式更是截然不同;因此,简单快速检查,弄清疼痛性质,是进一步检查、诊断、治疗的关键所在。也是提高初诊工作效率,减少误诊,避免误治的重要手段。
利用徒手检查,即能快速对腰腿疼痛特性作出初步判断。
根性疼痛:是指腰椎管或根管处的神经根受到物理的挤压或炎性的刺激所致。如来自前方椎间盘突出的顶压,椎管狭窄的环压,椎管内肿瘤的侧压等。另外,王娜[1]等研究发现,椎管内炎症、神经根充血水肿也是根性疼痛的重要原因。①屈颈试验或直腿抬高加强试验阳性。即屈颈或直腿抬高过程中,神经根随硬膜囊及根袖的牵拉发生紧张或位移,致腰腿痛发生或加重。赵定麟[2]等曾对200例根性痛病人进行屈颈试验检查,其阳性率高达95%以上。②棘突及椎旁叩压痛。系受累的神经根背侧支受到叩压刺激产生疼痛,并且部分通过神经根传导向臀部及下肢放射。而在干性痛及丛性痛者多不出现。③腰部保护性姿势抗阻试验阳性[3]。王全美曾对100例根性坐骨神经痛患者进行抗阻试验,阳性率高达95%。神经根受到刺激或挤压后,产生疼痛,使身体被迫采取某种保护性姿势,如侧弯、屈曲等,对抗这些姿势,使疼痛加重。
干性痛:主要病理改变指坐骨神经盆腔出口处及其走向路线上的狭窄性挤压或炎性刺激,也包括单独的股神经或闭孔神经盆腔出口处病变。①“环跳穴”部深压痛,多放射至下肢及足的疼痛、麻木,部分患者伴有腘点或腓点的压痛。②足底麻木。据赵定麟[2]等统计,有90%以上的干性痛病例出现全足底麻木。根性感觉障碍一般累计部分足底。③下肢旋转试验阳性,内旋明显。下肢内旋时可使坐骨神经出口部肌群处于紧张状态,以致该出口处狭窄加剧而引起坐骨神经放射痛症状。
丛性痛:系通过盆腔内的骶丛受到盆腔组织的挤压或炎性刺激所致。①多干性疼痛,即同时具备2个以上的神经干受累征,如坐骨神经的下肢放射痛,股神经的大腿前部放射痛,臀上神经的骶部痛及闭孔内神经的膝部痛为多见,可同时或交叉出现。②下腰部叩诊有舒适感,女性多见,多为盆腔炎症、妇科疾患。但对于盆腔或骶骨肿瘤,也可使叩压痛加重,甚至剧痛,因此要注意鉴别。③跟腱反射、膝腱反射同时减弱或消失,表示股神经、坐骨神经即(骶丛)同时受累的表现。
以上检查很简单,在很短时间即可完成,同时形成初步结论,若有必要即可采取行之有效的试验性治疗,或进行有针对性的影像学检查。一定程度上提高了工作效率,减少了盲目检查及费用,提高了诊断的正确性,降低了误诊率。最后依据症状、体征和影像学资料进行病理解剖学分析作出正确的腰腿痛病因学定位诊断。
参考文献
1 王娜,赵丹慧,田伟.椎间盘突出症局部炎症机制研究进展.国外医学骨科学分册,2005,26(4):228.
2 赵定麟,王义生.疑难骨科学.北京:科学技术文献出版社,2008,2:32.
3 王全美.腰部保护性姿势抗阻试验-诊断坐骨神经根性痛的一种方法.颈肩腰痛杂志,1981,4:13-16.