[摘要] 目的 探討超声引导下前路坐骨神经+股神经联合阻滞用于膝关节以下改良穿支皮瓣V-Y术患者的麻醉效果。 方法 选择2015年10月～2017年10月在庆元县人民医院和丽水市中心医院择期实施改良穿支皮瓣V-Y术的患者74例，随机分为前路超声引导下前路坐骨神经+股神经阻滞组（观察组）与单纯硬膜外阻滞组（对照组），每组37例。监测记录两组患者感觉神经阻滞起效时间、持续时间及操作时间；并用视觉模拟评分（VAS）法记录患者术后1 h、4 h、12 h、24 h的静息时疼痛强度及麻醉操作摆放时疼痛评分，监测两组患者麻醉前和麻醉后10、30 min及术毕、术后12 h的收缩压、舒张压、心率变化；术后首次进食时间，术后24 h内并发症、患者总体满意度等。 结果 麻醉后对照组患者SBP、DBP、HR显著低于麻醉前，与观察组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组操作时体位变动疼痛评分显著降低，术后镇痛维持时间较长，患者总体满意度高，与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后并发症发生率也显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），但在术中止血带的耐受情况上观察组比对照组耐受性差，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 采用超声引导下坐骨神经+股神经联合阻滞用于膝关节以下改良穿支皮瓣V-Y术患者，操作方便，并发症少，麻醉效果好。
[关键词] 超声引导；神经阻滞；坐骨神经；股神经；穿支皮瓣
[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）16-0119-05
[Abstract] Objective To investigate the anesthetic effect of ultrasound-guided anterior sciatic nerve combined with femoral nerve block in patients with modified perforator flap V-Y below knee joint. Methods 74 patients undergoing elective percutaneous perforator V-Y surgery from October 2015 to October 2017 in Qingyuan People"s Hospital and Lishui Center Hospital were selected. They were randomly divided into anterior ultrasound-guided anterior sciatic nerve combined with femoral nerve block group（observation group） and epidural block group（control group）， with 37 cases in each group. The onset time， duration time and operation time of sensory nerve block of the two groups were recorded. The visual analog scale（VAS） method was used to record the pain intensity at rest at 1 h， 4 h， 12 h， and 24 h after operation and the pain score during anesthesia operation position. The systolic blood pressure， diastolic blood pressure， and heart rate changes before anesthesia and at 10 and 30 minutes after anesthesia， after operation and at 12 hours after operation， time of first eating time， complications within 24 hours after surgery， overall patient satisfaction， etc. in two groups of patients were monitored. Results The SBP， DBP， and HR in the control group after anesthesia was significantly lower than that before anesthesia， and the difference was statistically significant between the control group and the observation group（P<0.05）. In the observation group， the positional change pain score during operation significantly reduced and the duration of postoperative analgesia was longer， and the overall patient satisfaction was higher， and the difference was statistically significant between two groups（P<0.05）. The incidence of postoperative complications was also significantly lower in the observation group than that in the control group， with statistically significant difference（P<0.05）. However， the tolerability of the tourniquet in the observation group was poorer than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Ultrasound-guided sciatic nerve combined with femoral nerve block used in patients with modified perforator flap V-Y below the knee joint is easy to operate， with few complications and good anesthetic effect.
[Key words] Ultrasound guidance；Nerve block；Sciatic nerve；Femoral nerve；Perforator flap
自体游离皮瓣移植术在骨创伤性疾病治疗过程中发挥了重要的作用[1]，但这类手术在采用椎管内麻醉操作时患者需改变体位可导致患者疼痛加重，术中、术后疼痛明显，不良反应较多[2，3]。超声引导穿刺联合神经刺激仪在神经阻滞的应用中，因其准确定位，解剖结构可视且清晰，能让药物的扩散过程充分展现，其应用价值已得到广泛认可。故本研究采用超声引导下连续外周神经阻滞，通过将坐骨神经阻滞与股神经阻滞技术联合[4]，应用于膝关节以下需实行V-Y改良穿支皮瓣治疗的患者，取得较好的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2015年10月～2017年10月在庆元县人民医院和丽水市中心医院实施改良穿支皮瓣V-Y治疗术的患者74例，采用随机数字表法分观察组和对照组，即超声引导下前路坐骨神经+股神经联合阻滞麻醉组与单纯硬膜外麻醉阻滞麻醉组，每组37例。本研究分别经过经庆元县人民医院和丽水市中心医院伦理委员会批准，所有参与研究的患者术前均签署知情同意书。两组患者在性别、年龄，手术时间上比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
1.2 纳入与排除标准
1.2.1 纳入标准 ①自愿接受外周神经阻滞治疗；②患者下肢远端皮肤组织缺损伴骨骼外露；③无药物过敏史；④无语言障碍；⑤凝血功能正常。
1.2.2 排除标准 ①精神异常或有抑郁症患者；②出凝血时间异常；③伴有脏器代谢功能异常；④伴有血液系统疾病；⑤术中更改为全麻；⑥注射部位感染。
1.3 方法
1.3.1 一般准备 患者入手术室后，开放外周静脉输液，在实施超声定位及麻醉操作前均行指脉搏血氧饱和度、心电图、无创血压监测生命体征。
1.3.2 操作方法 所有操作部位均采用碘伏消毒铺巾，要求操作过程中所有器材及超声探头要物理隔离保持无菌。采用美国SONSITE公司生产的超声仪行神经阻滞定位操作，设定频率6～15 MHz。神经阻滞针连接神经刺激仪（B.Braun MelsungenAG，德国）。术中统一使用杭州江浩医疗器械有限公司生产的BHZ自动气压止血带。
1.3.2.1 观察组 ①股神经阻滞：取患者腹股沟中点，标记股动脉搏动点后常规消毒，注射皮丘，在腹股沟区显像股动、静脉，用超声探头在标记点做短轴切面扫描，定位股神经，再缓慢刺入事先准备好的穿刺针，待针尖接近神经后，采用神经刺激仪定位成功后。分次累加注入局麻药。局麻药为0.5%罗哌卡因，每注射5 mL回抽一次，回抽无血后再次注药，总量共计20 mL。②坐骨神经阻滞：患者取仰卧位，患肢在上，手术侧下肢臀部及膝部弯曲30°～40°，小腿向外旋转45°。将探头置于股骨大转子与坐骨结节连线中点，垂直皮肤距离腹股沟皮肤皱褶大约8 cm处，在股骨小转子的后内侧获得清晰坐骨神经横断面高回声图像。穿刺针平行于探头，自大腿的前外侧向后内侧穿刺，确保穿刺过程中超声图像的正中位置是坐骨神经位穿过的点，直至接近神经，神经刺激仪定位成功后，分次注入局麻药0.5%罗哌卡因10 mL。
1.3.2.2 对照组 选择在腰2～3间隙行取侧卧位下硬膜外麻醉[5]，成功后经硬膜外导管向硬膜外腔注入2%利多卡因5 mL和0.5%罗哌卡因10～15 mL，测量麻醉平面足够后，开始实施手术。
1.3.3 神经刺激仪参数设定 两组患者均设定神经刺激仪频率刺激2 Hz，脉冲宽度0.1 ms，当电流刺激≤0.4 mV时，可诱发足部的趾曲或背曲提示股神经阻滞成功，若可诱发髌骨运动或股四头肌颤搐提示坐骨神经阻滞穿刺成功。
1.3.4 术中处理 组术中两组患者均通过静脉给予右旋美托咪啶针1 μg/（kg·min）辅助镇静诱导，再以0.6 μg/（kg·min）的速度维护术中患者的镇静[6]。在此过程中若患者的MAP低于基础值30%或低于60 mmHg，5～8 mg麻黄碱静脉注射。术中麻醉失败或无法耐受止血带痛等则改全身麻醉。所有患者术中均不实行导尿术，术后视尿潴留情况可考虑给予导尿。
1.4 监测指标
1.4.1 术中监测记录 两组患者麻醉前（T1）和麻醉后10 min（T2）、30 min（T3）以及术毕（T4）与术后12 h（T5）的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）。记录坐骨神经与股神经阻滞起效时间、维持时间及神经阻滞操作时间。
1.4.2 采用VAS评分法[7] 记录患者麻醉操作摆放时疼痛评分（t1），术后1 h（t2）、4 h（t3）、12 h（t4）、24 h（t5）的静息时疼痛强度。两组患者均在坐骨神经分布阻滞区与与股神经阻滞分布区域相对应的位置对患者进行疼痛测定评分。15 min內测量阻滞神经分布区域VAS评分，当VAS评分<（2.57±1.04）分提示麻醉成功[8]。
1.4.3 患者满意度评价[9] 记录两组患者总体满意度，患者满意度评价采用10分制计算，0分为非常不满意为，5分为一般满意为，10分为非常满意。
1.4.4 不良反应监测 记录术中止血带使用情况，如出现患者不适疼痛难忍不愿再接受手术的则认为止血带无法耐受。记录术后开始进食的时间，术后48 h内出现呕吐、尿潴留等不良反应。
1.5统计学方法
采用Stata7.0统计学软件进行数据处理，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，采用独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 两组患者不同时段SBP、DBP、HR的变化比较
观察组在T1时的监测结果与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组的监测结果在T2、T3、T4时与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）；对照组在T2时血压波动明显，共有7例患者术中需要使用麻黄素升压以维持血压的平稳；而T5时观察组的监测结果与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.2 两组患者不同时间点VAS评分比较
在t1、t2、t3时，观察组VAS评分显著小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；在t4、t5时观察组与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.3两组神经阻滞效果比较
观察组在超声引导下前路坐骨神经+股神经阻滞起效时间、神经阻滞时间及神经阻滞后维持时间上与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。在术中观察组有7例患者在使用止血带后不能耐受，对照组有1例不能耐受，观察组与对照组止血带耐受率比较，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组麻醉成功率与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
2.4两组并发症和满意度比较
观察组患者在尿潴留發生率、恶心呕吐发生率以及术后开始进食时间上显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者总体满意度评分与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。
3讨论
当前显微外科中穿支皮瓣转移技术已成为创伤外科的又一高新技术[10，11]，临床中患者通过改良法穿支皮瓣V-Y治疗肢体远端创面，对静脉淤血、皮瓣远端坏死等并发症预防具较好的临床效果[12]，临床开展应用较多。目前主要采用神经阻滞为此类患者实施麻醉操作，但操作不到位不仅影响临床麻醉效果，还影响麻醉质量，患者术后满意度不高[13]。椎管内麻醉需要摆放体位，很多患者惧怕疼痛而不愿选择，且麻醉后患者初期循环不容易控制。采用外周神经麻醉能够有效阻滞手术部位神经元兴奋，术中血流动力学相对稳定的状态，增加术中的安全性[14]。全身麻醉虽术中患者较为舒适，但由于没有阻断神经传导，术后患者疼痛不好控制。通过超声影像定位神经刺激仪辅助定位外周神经引导穿刺定位，操作者可以通过显示器直接观察患者各部位内部血管和神经分布结构，不仅有效提高一次穿刺成功效率，还能有效避免周围神经阻滞导致的神经损伤[15]，即时反映外周神经中麻醉药药扩散情况，以达到神经阻滞麻醉的作用[16]。
研究表明[17]，超声引导外周神经联合阻滞显著减少因操作导致患者体位转变的疼痛，减少术后镇痛药使用量，并发症的发生率降低。本研究主要采用前方入路坐骨神经阻滞技术，患者无需特殊体位，术中采用坐骨神组阻滞+股神经阻滞技术联合应用可使膝和膝以下小腿提供完善的麻醉效果，对循环的干扰减小。在穿刺操作时观察通过前入路定位患者不用再摆动体位，有效减少患者体位变动导致的疼痛发生，这一方式尤其对于下肢创伤性疾病患者的手术具有明显的优势[18]。这一方法与传统的椎管内神经阻滞麻醉比较，外周神经阻滞同样可以产生良好的麻醉效果[19，20]，术中能保持患者生命体征稳定，术后镇痛时间长。
结果提示观察组患者在麻醉操作中花费时间短，起效快，患者配合度等与对照组相比具有显著的差异性。不同时间点内两组患者的疼痛评分比较也具有显著的差异性，尤以术后更为显著。观察组患者麻醉前后血压、心率均较稳定，而对照组患者在麻醉后血压较麻醉前显著降低，两组患者在不同时间点内对患者循环的影响具有显著的差异性。在患者术后不良反应的表现上，观察组患者术后无尿潴留和胃肠功能障碍表现。对照组较观察组患者术后开始进食时间显著延长，且对照组患者恶心呕吐、尿潴留发生率显著高于观察组患者。术后患者恶心呕吐等不良反应发生率低、不需过久术后禁食等优点[21，22]，足见外周神经阻滞后对术后患者的胃肠功能影响很小。本研究还发现，超声引导下联合阻滞坐骨神经+股神经用于下肢手术，特别是在大腿处上的止血后，患者的带耐受性较差。为此，时间长的手术患者若没有良好的镇痛螺纹钢措施，术中容易发生烦躁不适的表现，有的甚至需要更改全麻下手术的可能。
综上所述，超声引导下通过获得前路坐骨神经超声成技术只有较少麻醉医师掌握[23]，通过与股神经联合阻滞应用于膝关节以下改良穿支皮瓣V-Y治疗术，麻醉操作时无需更改体位，避免操作时的疼痛发生，术中患者循环稳定、作用时间长、具有阻滞完善、术后并发症少等特点，是全麻和椎管内麻醉外下肢手术的一种较好的麻醉方法。
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（收稿日期：2018-01-22）