【摘 要】随着基层医院尿常规检测普及，儿童血尿检出增多。血尿原因复杂，检查项目繁杂，如何正确处置是基层医务工作者面临的困境。本文依据该类疾病病理基础，对血尿患儿的初筛、诊治及转诊时机进行探讨，分析处置策略，以提高基层医院对血尿的应对能力。
【关键词】血尿；基层医院；策略；儿童
【中图分类号】R446.8 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2018）01--02
随着国家对基层医疗投入增多，诊疗条件提高，尿液检查普及，血尿的患儿检出日益增多。引起血尿的原因很多，既有泌尿系统疾病，也可由全身性疾病导致，如何正确处置儿童血尿，困扰着基层医务工作者，本文就该疾病的初步筛查、诊治及转诊时机进行探讨， 分析重要节点的处理策略，以提高基层医院对血尿的应对能力。
一.学习血尿基础理论，理清知识节点，简化诊断思路。
1.明确血尿存在：中华医学会儿科分会肾脏病学组明确我国儿童病理性血尿的标准[1]：即1～2周内有3次尿中红细胞计数超出正常范围：离心尿红细胞≥3个/HPF，或≥8000/ml，即可诊断血尿。但首先须排外血液污染尿液所致的假性血尿。其次血尿的明确须做尿沉渣镜检，以尿红细胞数量为准，尿液检查报告中的尿潜血阳性仅提示尿样中含有游离血红蛋白、肌红蛋白或过氧化酶、次氯酸盐等氧化物质，其阳性及“+”的多少不能用于诊断血尿及评判程度。
2.明确血尿来源：血尿可分为肾小球性血尿和非肾小球性血尿，前者尿红细胞来自肾小球，后者尿红细胞来自肾小球以下的泌尿系统。肾小球性血尿由各种原发性和继发性、先天性、遗传性肾小球疾病所致，非肾小球性血尿则因泌尿系感染、药物性血尿、泌尿系畸形、结石、肿瘤、特发性高钙尿症、左肾静脉压迫综合征、出血性疾病所致泌尿道粘膜损害所致。两类血尿致病因素、所需完善检查步骤、治疗方法、预后完全不同，故血尿的定位对于确定血尿性质、选择下一步针对性检查十分重要，是关键的一步。目前临床采用尿红细胞形态学检查法确定血尿来源，敏感性和特异性均在90%以上[2]。
3.根据血尿定位结果选择下一步检查寻找病因。肾小球性血尿需作抗O、血沉、血清补体、肝肾功能、24小时尿蛋白定量、抗核抗体谱、乙肝两对半、泌尿道超声。非肾小球性血尿需行出血性疾病筛查、中段尿培养、尿钙/尿肌酐比值、24小时尿钙、泌尿道左肾静脉超声、IVP，必要时作膀胱镜检查。
二、需根据医院的条件和患儿的病情程度决定留院或转上一级医院。
血尿定位方法中，最常用是相差显微镜观察尿沉渣红细胞形态，其检验方法简单、易行、结果可靠，但仪器相对昂贵，与操作人员的经验有关，而且尿标本必须是新鲜尿，尿红细胞达一定量时此法定位才可靠性[2]。基层医院不具备此条件，可尝试通过光镜来观察[3]。在没有相应检测条件的基层医院，则需通过询问患者现病史、既往史、家族史，寻找重要的诊断信息，细致查体发现水肿、高血压、皮疹等有意义的阳性体征，借此选择下一步的检查项目，明确诊断决定治疗方案。鉴于血尿原因复杂、支撑诊断所需条件严苛，故基层医务工作者需根据所在医院的医疗条件结合患儿的病情及时决定留院或转院。
三、基层医院留院患儿诊治处置。
对于留院患儿需考虑诊断和治疗两方面问题。诊断之前，病史询问围绕中起病有无前驱感染及诱因、血尿是肉眼或镜下、持续性或间断性、有无血块，病程中有无发热、皮疹、关节疼痛、便血或咳血史，近期用药史、既往有无泌尿系统疾病史、家族中有无出血性疾病史、肾脏病史、有无失明耳聋病史。体格检查注意生长发育状况、贫血貌、浮肿、高血压、出血点、淤斑、皮疹、腹部有无包块、肾区有无叩击痛，外生殖器异常。当血尿与感染相关：非肾小球性血尿则可能各种病原所致的泌尿系感染、药物性血尿如头孢拉定、感冒通、布洛芬所致；肾小球性血尿有前驱感染史的可能是链感后肾小球肾炎，病毒感染可出现一过性血尿；血尿伴不同程度蛋白尿、水肿和高血压：往往提示肾小球疾病，血清补体C3下降且在6-8周内恢复正常提示急性链球菌感染后肾小球肾炎；血尿伴大量蛋白尿、低蛋白血症则为肾炎性肾病；呼吸道感染时发作性肉眼血尿，则应考虑IgA肾病；血尿伴进行性少尿、肾功能衰竭应考虑急进性肾炎；伴生长落后、贫血、持续高血压及肾功能不全首先想到慢性肾炎。过敏性紫癜肾、系统性狼疮、乙型肝炎等疾病可合并肾损害出现血尿；家族性良性血尿、遗传性肾炎常于幼年时出现血尿可伴家族史。另外剧烈运动后一过性血尿、特发性高钙尿及胡桃夹现象（左肾静脉受压综合征）也需考虑。
因此在诊断和治疗过程中，建议采用边检查边治疗边评估的策略。对于非肾小球性血尿，最常见的泌尿系感染、经抗炎治疗病情好转，药物性血尿经过停用相关药物对症治疗，则继续治疗，左肾静脉压迫综合征血尿不明显者可动态观察，而反复尿路感染、药物性血尿发生肾功能衰竭、严重泌尿系畸形、结石、泌尿道肿瘤、特发性高钙尿症、原因不明的出血性疾病所致血尿，其病因复杂、诊治条件要求高，建议转上一级医院进一步处理；对于肾小球性血尿，涉及各种原发性和继发性、先天性、遗传性肾小球疾病，链感后肾小球肾炎属于自限性疾病，典型病例随着对症治疗，浮肿、高血压、血尿可好转，紫癜性肾炎和狼疮性肾炎仅仅表现为镜下血尿和少量蛋白尿时，则可治疗原发病同时随访尿检。而对于循环充血、高血压脑病、肾功能衰竭表现的重症链感后肾小球肾炎、血尿蛋白尿进行性增加的紫癜性肾炎和狼疮性肾炎、以及肾炎型肾病、持续2-4周的肉眼血尿，均提示肾小球损害严重，常规需及时肾活检制定强有力治疗方案才能缓解疾病，考虑遗传性、先天性肾小球损害也需肾活检明确诊断评估预后。目前国内外儿童血尿的肾活检指征包括：①孤立性血尿持续≥6个月；②孤立性血尿伴有阳性家族史；③孤立性血尿伴有低补体血症；④血尿合并蛋白尿（肉眼血尿时，24h尿蛋白定量≥lg；镜下血尿时，24h尿蛋白定量≥0.59）；⑤持续性肉眼血尿≥2～4周，⑤血尿伴不明原因的高血压或肾功能减退[1]。当留院诊治的患儿病情评估达上述条件，应及时转上一级医院以免贻误诊治时机。
四、孤立性血尿基层医院随访
孤立性血尿是儿童泌尿系统疾病常见的症状，一般常在体检或偶然情况下发现尿常规检查异常，可表现为持续性、间歇性或一过性血尿，不伴随其他症状体征，是一组病因、病理类型不同的肾小球疾病的一个阶段，其病因多样、血尿持续时间长，预后不一。孤立性血尿临床诊断标准（1）肉眼血尿和（或）镜下血尿（均为肾小球源性血尿），临床无水肿、高血压及体格发育异常；（2）无血生化、肾功能、免疫学异常（抗链O、补体C3、HBsAg和ANA均正常）；（3）无或仅有轻微蛋白尿（24 h尿蛋白量<250 mg），肉眼血尿除外；（4）經影像学检查排除泌尿系畸形及结石[4]。肾活检指征：（1）镜下血尿病史>6月，肉眼血尿持续2周以上或反复发作2次；（2）保守检查方法不能明确病因。由于该类疾病病理为轻微的IgA肾病、薄基底膜、Alport综合症等，无特殊治疗，因而多数专家认为对家族史阴性的、不伴蛋白尿的镜下血尿儿童，尿中仅红细胞数量超过正常，且明确为肾小球源性血尿而无其他临床症状、化验改变及肾功能改变，从治疗角度考虑不值得肾活检，无特殊药物治疗，以定期随访为主，长期预后良好。而对伴有血尿家族史的儿童、随访中血尿加重、尿蛋白升高患儿，应及时进行肾组织活检，有助于尽早明确诊断，便于制定长期治疗计划及评估预后，以阻止或延缓肾脏病理进展[5]。
参考文献
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