XX市XX医院年度绩效考核自评报告 XXX医院年度绩效考核自评报告一、医院基本情况XX医院创立于XX年，XX年挂牌成立XX大学第一临床医学院，XX年增挂XX大学附属XX医院，是一所集医教研于一体的下面是小编为大家整理的XX市XX医院年度绩效考核自评报告 ,供大家参考。
XXX医院年度绩效考核自评报告
一、医院基本情况
XX医院创立于XX年，XX年挂牌成立XX大学第一临床医学院，XX年增挂XX大学附属XX医院，是一所集医教研于一体的综合三甲医院、爱婴医院、美国微笑联盟定点医院和国际紧急救援中心网络医院，国家级住院医师规范化培训基地、国家药物临床试验机构和国家临床药师培训基地。XX年X月被XX省卫生厅和XX市政府定为建设区域性医疗卫生中心依托医院。
医院目前拥有两个院区及一个分院，建筑面积XX万平米。现有编制人数XX人，合同制人数XX人。编制床位XX张，实际开放XX张，设有XX个病区，XX个一级诊疗科目，XX个二级诊疗科目，年门诊量近XX万人次，出院量XX万余人次。
二、考评指标自评情况
（一）我院绩效考核工作的组织与实施
1.强化责任意识，让工作落实更有力。在顺利完成XX年三级医院绩效考核数据的填报后，我院组织学习了国家卫健1委对XX年考核结果的系列解读，综合我院在全国、全省排名情况，从医疗质量、运营效率、持续发展和满意度四个维度得分情况，从本市同级别医院和周边城市三级公立医院考核情况，结合我院近三年数据进行了多维度分析，在院内展开多次专题研讨。医院自上而下对考核指标的重视和责任意识进一步强化，XX项指标一一分解、定点到责任领导、责任科室和责任人，并由牵头科室督促各责任科室定期质控，院内对各项关键指标的责任意识明显加强。
2.健全内控机制，让工作思路更清晰。从XX年下半年起，我院建立起常态化院内监测机制，即按季度组织院内填报，以便更好地监测指标结果、尽早发现问题。每次填报预演完成后，我院会结合历史数据，对于不符合国家导向的指标重点分析。由责任科室定点质控，由牵头科室跟进结果、组织研讨，部分关键指标也纳入院级质量改进重点项目和精益管理项目，用科学管理工具进行管控，并将关注指标结果转变为关注指标导向和过程，部分指标进一步趋好。
3.注重科技引领，让工作成效更明显。我院依托自主开发的大数据平台，初步建立了内部三级绩效考核信息系统。一方面是将院内填报的各项数据逐步纳入系统，提高准确性和及时性，目前病案首页数据已基本实时同步；另一方面是建立指标看板，将指标结果更实时、直观的展示给质控科室，提高可视化，更利于发挥管控机制的长效作用。
（二）自评情况
1．工作亮点：
（1）医疗质量方面
在功能定位上，三级公立医院的服务能力进一步提升。我院XX年出院患者手术占比、出院患者微创手术占比和出院患者四级手术比例，三个手术相关指标对比XX年均有所提高。XX年一季度因疫情原因，轻症患者住院显著减少，危重及手术患者比例增加，进入二季度后，该状况有所改善。微创手术方面，我院通过整合优势学科、绩效激励机制等措施，鼓励介入、内窥镜等微创手术的开展，相关学科得到较快发展，病源增加。XX年我院又根据国家下发的四级手术目录，对院内手术目录进行了调整，重新进行相关手术资质授权和培训。四级手术占比较高的胸心外科、脊柱外科等专业注重技术提升，提高区域影响力，业务得到较快发展。
合理用药上，大部分指标相比XX年有明显改善。一方面是XX年抗菌药物使用强度（DDDs）相比XX年逐步降低，已控制在XX以下。主要是XX年我院已针对性采取系列改进措施：1、发动抗菌药物专家组参与全院抗菌药物管理，专家组会议形成共识；2、医务科和抗菌药物专家团队参加重点科室质安会；3、组建科室抗菌药物管理小组；4、建立点评、申诉、专家组讨论、形成共识并公示的标准流程；5、严格执行管控方案等等。另一方面，点评处方占处方总数的比例大幅3提升，住院患者基本药物使用率、基本药物采购品种数占比和国家组织药品集中采购中标药品使用比例等指标趋好，辅助用药占比明显下降。主要是我院XX年调整了处方点评方案和医嘱点评方案，加大点评处方抽样率、加大辅助用药的点评、扩大点评例数和范围等，院内也建立了国家基本药物优先采购和国家带量采购药物优先采购的政策。
服务流程上，近年来，我院预约诊疗已成常态化运行，预约率持续提升，居全省前列；门诊患者预约后平均等待时间逐年降低，也优于全省平均水平。
（2）运营效率方面
资源效率进一步提高，收支结构进一步优化。XX年医疗服务收入占医疗收入比例较XX提升XX个百分点，人员支出占业务支出比重较XX提升XX个百分点，均符合导向。XX年处于疫情震中的XX省三级医院，均受疫情影响较大，医院收入大幅下降。在疫情时期，我院自主制定防疫期间特殊绩效政策，积极落实各级部门对一线医护人员的福利待遇的政策要求，充分体现对一线医务人员的关心和爱护。在疫情后期，全院齐心协力恢复医疗业务，推动运营管理步入正轨，优化收入结构、强化成本管控。
疫情期间为满足患者和医务人员需求以及消毒、物资运输等工作，导致燃气、汽油、柴油消耗较去年同期大增，复工复产后医院业务逐渐恢复，在强抓降本增效工作下，最终4XX年医院总能耗较去年下降XX%，但医院总收入较去年下降，导致万元收入能耗支出较去年上升XX%。
（3）持续发展方面
我院充分贯彻和落实上级部门关于分级诊疗和基层医院人才培养的要求，致力打造医联体单位深入合作的示范平台，加强了与对口支援医院、医联体医院等在内的基层医院的各类医疗学术沟通，鼓励基层医院医务工作者来院进修。XX年对口支援医院进修人员并返回原医院人员占比、医联体内医院进修人员并返回原医院人员占比均呈上升趋势。
科研实力实现新突破，加快临床试验研究工作。我院在医学人才培养方面的经费投入占比逐步提高，每百名卫生技术人员科研项目经费指标相比XX年增幅达XX%。作为目前XX地区唯一可以承接仿制药一致性评价和生物等效性临床试验的医疗机构，我院以GCP及Ⅰ期临床项目、政府科技项目等为抓手，积极拓宽项目渠道，努力开展各类科研项目。
（3）满意度方面
今年以来，医院创新性地开展了护理“六心”服务和门诊优质服务，进一步完善了投诉处理机制，加大了投诉处理力度，重视患者诉求和体验，及时有效化解医患矛盾，院内投诉率同比下降XX%，有效地提升了医疗服务质量，赢得了百姓的口碑。
2．存在问题
通过各项绩效考核指标对比，我院自评存在较多不足，主要表现在：
（1）单病种质量控制方面
急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎（住院、成人）、脑梗死、髋关节置换术、冠状动脉旁路移植术、慢性阻塞性肺疾病等病死率有升高趋势；心力衰竭平均住院日呈上升趋势。主要原因是我院属于新型冠状病毒患者定点医院，疫情期间收治疑难危重病例多，日常工作中对单病种管理力度不够。XX年的管理目标是合理控制各单病种病死率、平均住院日及平均住院费用；其中病死率低于国家基准值，平均住院日、平均住院费用低于同级别医院中位数。下一步会对国家三级公立医院考核中费用同比增幅较大的多个单病种进行重点分析，深入研究其费用明细及构成，以提高单病种质量管理、规范临床诊疗行为和促进医疗资源合理利用。
（2）费用控制方面
XX年我院门诊次均费用增幅、门诊次均药品费用增幅、住院次均费用增幅和住院次均药品费用增幅均较大，不符合指标趋势，自评分析如下：
门诊次均费用增长，受新冠疫情影响大。一是疫情以来慢性病门诊患者一次就诊可开X个月用药，导致单次费用增加；二是疫情初期普通门诊慢性病患者就诊视病情延长处方用量，最长可至X个月；三是入院患者和进行特殊检查的患6者须进行新冠筛查，增加了费用负担；四是门诊人次数减少，今年1-12月我院门诊诊疗总量同比减少约XXX人次，下降XX%。
住院次均费用增长，一方面由于医院整体诊疗量下降，且次均费用低的儿科等诊疗量大大减少；另一方面受前期疫情以及分级诊疗影响，收治病种发生变化，危重症患者数量增加、轻症减少，我院XX年CMI和三四级手术率均上升，消耗的医疗费用有所增加，导致住院次均药品费用比上年大幅增加。
此外，XX年X月底，XX市物价调整也有一定影响，XX发布了取消医用耗材加成调整医疗服务价格实施方案，调价项目总数XX项，其中价格调高项目数XX项。
（3）持续发展方面
因新冠肺炎疫情影响，门诊及住院患者人数较上年度有大幅下降，我院根据实际工作情况及科室人才梯队建设需求，XX年新进医生数大于护士数，医护比较上年度有所下降。医院麻醉医师占比、医院儿科医师占比和医院重症医师占比均因存在医师离职、且全院医生有增加，导致占比下降。
XX年我院其他医院进修人员并返回原医院人员占比、医院同期招收进修总人数呈下降趋势，主要因为疫情期间外来进修人员数量减少。
三、绩效考核工作意见建议
（一）实施过程中遇到的困难和问题
1．病案首页自动提取的指标，院内计算和国家反馈存在差异。比如指标手术患者并发症发生率和Ⅰ类切口手术部位感染率，我院根据操作手册指标释义和病案系统字段规则计算出的指标数值和国家反馈数值差异较大，希望可以进一步明确取值规则，统一数据口径，以便于进行指标质量的院内日常管控。
2．XX年较多指标受新冠疫情影响较大。我院作为XX市确诊孕产妇、儿科、危重症、确诊透析患者定点救治机构，累计收治XX人，确诊患者XX人，其中重症、危重患者XX人，影响了我院部分医疗质量数据和费用控制数据，比如XX年X月-X月的手术并发症比例明显上升，日间手术量大幅下滑。且一季度门诊诊疗人次、出院人次断崖式下滑，第二季度才逐渐回暖，全年仍未完全恢复，医疗收入降幅较大，运营效率类指标均受到影响，希望国家考核时考虑这些因素。
3．指标自评结果缺失参考依据。目前仅XX个国家监测指标有全国中位数和满分值作为参考依据，其他指标没有确定的打分范围或依据，希望后期可以提供国家标杆数据作为参考。
（二）下一步绩效考核工作的意见建议
我院在XX年国家绩效考核结果中，成绩位居XX省前列，但对比标杆医院仍然有上升空间。因此XX年起我院将把全部指标纳入院级质量考核体系和职能科室管理效能考评体系，争取实现指标管理日常化。我院在下一步绩效考核工作中有如下建议：
1.医疗质量和运营效率方面暂未考虑DRGs等指标，比如住院次均费用会受CMI值影响，但在目前指标体系中并未体现。
2.国家各个维度的考核指标建议统一规则、统一口径。医疗质量部分指标，在三级评审体系和HQMS等系统中存在重合指标，部分口径不一致，会导致医院内部管控混乱。
3.国家指标结果导向不够明确，希望加强指导。一是部分指标为监测指标，比如门诊收入占比、医保基金回款率等指标，对不同级别医院来说逐步增加或者逐步降低意义不同。二是国家公布排名与省公布排名，结果存在差异，并无具体指导或解释意见。医院在进行管控时，也没有实际比较的标杆医院情况进行横向对比分析。
4.国家中位数和满分标准建议分类分级统计后列式。比如医院儿科医师占比，对于三级综合医院来说达到满分值需要儿科医生占比达三成，无法实现。每百名卫生技术人员科研项目经费，对部级医院、省属医院和地市级医院来说，基础完全不在同一水平，地市级三级要达到满分无疑是一步登天。
5.最后希望国家反馈结果略有提前，便于医院及时采取措施、进行管控。目前XX年结果尚未反馈，医院制定下一步举措时抓手不明。
XX市XX医院
XX年X月X日
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