【摘 要】 近年来医学影像尤其是超声影像诊治技术不断问世并得到推广应用，中、高档彩色多普勒超声诊断仪逐渐普及到二级医院甚至进入社区医院和诊所，但是很多年轻医生及基层医院的医生缺乏心血管超声影像的专业知识和技能，需要进行规范化的培养教育，这里就心血管超声影像教学的特点及规范化培养的要点和意义作简要叙述，旨在为全面开展心血管超声影像的规范化培养教学提供借鉴和帮助。
【关键词】 心脏彩色多普勒影像;特点;规范化培养教学
【中图分类号】G642.23 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2015）25-00-02
随着我国医疗卫生事业近年来取得的长足进步，医学影像学伴随一系列高新诊治技术不断问世且不断地得到推广应用。比如，中、高档彩色多普勒超声诊断仪逐渐普及到二级医院，甚至在经济发达地区进入社区医院和诊所。这样一来，不仅心脏彩色多普勒超声显像逐渐成为一项常规的检查心脏结构和功能异常的手段，而且颈部及四肢甚至全身的血管检查也成为病人或者健康体检者常规检查的内容。但是，大家知道：既往基层医院的超声诊断医生主要是开展腹部（包括妇产）超声检查为主，很多人根本没有学习甚至没有接触过心脏超声影像，即便是M型和二维超声心动图，更不用说彩色多普勒心脏及血管超声了，所以，根本无法很好地去开展这方面的工作。与此同时，尽管国内很多医学院校或早或晚地开设了临床医学影像学专业，旨在培养医学影像的初级和实用专业人才，但是仔细阅读学校培养学生的教学大纲后我们不难发现，学生在校期间的影像教学重点主要集中在放射影像、CT、MRI，即使是超声影像的教学重点也是在腹部超声和妇产科超声，还包括浅表器官的超声成像，等等，而对心血管超声尤其是心脏超声成像的教学涉及很少，学生实习教学中更是如此，在大多数学校，医学影像生的超声影像实习没有心脏超声诊断的内容。毋容置疑，医学影像专业刚毕业的年轻大夫和在基层医院工作的超声科医生一样，都无法独立来开展心血管尤其是心脏超声诊断方面的工作。也正是如此，对他们进行心血管超声影像诊断方面的规范化培训，尤其是把握培训教学的要点[1-2]，非常重要。下面我们就针对心血管超声影像教学的特点谈谈进行心血管超声规范化培养教学的要点和重要性：
1、熟悉掌握心血管解剖知识是高质量规范化培养教学的前提
各种医学影像检查都是以人体不同部位和器官的解剖学作为基础的，只有具备了非常全面的解剖知识，影像专业人员才有可能正确认识和分析影像学解剖，才有可能正确地鉴别和区分正常、异常或变异，才有可能正确全面的理解影像学解剖的特性，从而判定出各种病理条件的影像学改变，协助临床作出正确的诊断。但大家知道，实际上在本科阶段的教学中，医学生大多是学习大体解剖学和局部解剖学，而医学影像专业的学生虽然还学习了断层解剖学，但单凭这些知识来学习和开展心血管超声影像的诊断工作是不够的。大多数的医学生包括影像医学生对心脏的解剖学并不能很好掌握，充其量只是个粗浅略了解，而对心脏的一些重要的解剖知识甚至并不知晓。比方说，冠状静脉窦的位置，行径，开口大小，以及功能等，年轻的影像专业医生或者刚毕业的医学生觉得自己早已忘却或者说当初就没有怎么学，更不要说弄明白其与上、下腔静脉以及卵圆窝等结构的周围空间关系了。再比如，在婴幼儿复杂先天性心脏病的诊断中，掌握三节段诊断分析法非常重要，这就要求超声影像科医生能非常熟悉胎儿生长发育过程中的解剖学变化特征性。还有，只有知道正常情况下主动脉和主肺动脉的交叉关系，检查医生才能懂得什么是大动脉转位，转位后主动脉和肺动脉的关系怎样，否则，正确开展心血管超声的检查诊断工作就是一句空话。总之，在系统学习了整体解剖学和局部解剖学知识的基础上，熟悉并掌握心脏及血管的专业解剖学知识非常重要，这是确保高质量规范化教学的前提[3]。
2、重视超声基础知识并在诊断实践中灵活运用是规范化培训教育的前提
我们平常都可以注意到，很多年青的超声影像科医生往往不重视超声的基础知识，觉得什么声阻抗、衰减、多普勒效应类似的基本原理知识并没有多少实际价值，所以他们对这些基础知识学习并不重视，往往是一知半解或者根本不了解，更谈不上灵活运用。比如，心尖四腔观很容易出现房间隔回声失落的假象，可为什么呢？很多学员答不知道。为他们怎么解决这个问题？学员们多数回答：老师们要求采用胸骨旁四腔切面、大血管短轴切面尤其是剑突下两房心切面综合观察房间隔是否有连续中断，这样可以避免房间隔回声失落的假象。问学员为什么呢？多数还是答不知道。实际上，我们结合超声基础知识知道，纵向衰减效应是心尖四腔观上房间隔回声失落的原因，而在大血管短轴切面时房间隔和扫描线成一定夹角，所以较少出现假性回声失落，而在剑突下两房心切面时房间隔和扫描线是几乎垂直的，所以不容易出现回声失落的假象。再譬如彩色多普勒的混叠，可以造成狭窄远端高速血流彩色的翻转，有一些初学者不明白这一现象的发生及其原因，有时会把肺动脉瓣狭窄误诊为动脉导管未闭。还有，学员对多普勒原理的领会只是停留在听过的层面，并无深层次的理解，所以他们很难真正弄懂脉冲、连续多普勒检测血流的条件和用处的异同。也正是如此，这就要求在心脏和血管超声影像规范化培训教育时我们首先应该向学员强调学习和掌握扎实的超声基础知识的重要性，引导学员认真学习超声诊断物理学原理包括灰阶超声的成像原理、脉冲和连续多普勒检测血流速度原理、彩色多普勒血流显像原理，以及灰阶和彩色血流显像的伪像产生的原理等等，并把这些理论知识与临床实践中的征象或者伪像发生联系起来阐述和探讨，不仅知其然，更能知所以然，由此在临床诊断实践中能更好的把握征象，鉴别伪像，不断提高诊断的准确性。
3、学员要不断加强临床知识的学习，并能够在诊断实践中融会贯通地运用
一些年轻的大夫初学心脏及血管超声诊断，总是觉得学习心脏超声诊断要比腹部超声影像上手难，甚至抱怨自己似乎停留在技术员的检测水平，很难下临床超声诊断结论。这是为什么？是缺乏超声基础知识或者解剖学知识，都不是！最主要的原因是他们缺乏必要的临床知识，更谈不上融会贯通地运用之。所以，规范化教育之初就要告知学员认真学习临床知识及不断了解临床新技术的重要性，要求学员在自学的基础上，通过轮转加强临床知识的学习，要经常积极主动地与临床医生进行沟通与交流，掌握与心脏内、外科各种疾病相关的医学知识，包括各种心脏疾病的发病机理、病理改变特性、病理生理变化以及血流动力学改变特点等，还包括临床其它诊断方法和多种治疗手段。比如，作为心脏超声诊断医师必须掌握各种先天性心脏病和后天获得性心脏病，包括各种非紫绀型和紫绀型先天性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、肺源性心脏病、原发性心肌病、心内膜弹力纤维增生症、心肌炎、风湿性心瓣膜病、感染性心内膜炎、心包疾病和心脏肿瘤等疾病的病理特征和超声诊断要点，而且还要特别辩证领会和掌握各病种血流动力学改变的特点和产生的作用，比如心腔变化与血流量改变的关系。学员理解什么是心脏收缩的前负荷和后负荷，明白了什么原因可以分别导致左、右心室前、后负荷的改变，前、后负荷的改变的后果，那么就可以理解并牢记分流和返流可能会造成哪些心腔容积和大血管内径改变。一个好的学员甚至必需了解有关疾病的临床表现，也就是说需要有较系统的临床医学知识，只有这样才有可能在一些情况下结合临床作出正确的影像诊断确。总之，学员不断学习临床知识并能够在诊断实践中融会贯通地运用是高质量规范化培养教育的重要标志。
4、鼓励学员注重随访工作，这是不断提高心血管超声影像诊断水平的抓手
大家知道，心血管疾病超声影像学检查所显示的征象是规范化培养教学中的重点和关键内容，各种诊断正是通过对不同征象的综合分析作出的。因此，在教学中要特别强调各种疾病的征象特点，不仅要着重讲授常见疾病的常见征象、少见或罕见病的常见征象，而且也要强调学习常见病的少见征象和少见病的少见征象。但是，临床实践中对于这些征象的学习和掌握不是一蹴而就的，而是需要通过不断的临床诊断实践活动以及规范化培养教育来实现的。在规范化培养教育中，除了要教导学员勤学、多看、多问、多思考意外，更重要的一点就是要培养他们养成对病例随访的习惯。因为有不少的病例依据其心脏超声的影像征象可能并不能有一个明确的诊断，而需要进一步的检查来明确。比如最近我们遇到一位女性患者，因近来心慌气促就诊，心超检查显示右心增大并右室收缩压增高，可是并没有其他明确的病因所在，包括先天性心脏病或者心肌病、瓣膜病等器质性病变，最后患者接受CTA检查，证实系右肺动脉远端栓塞。还有一个病例，心脏超声诊断患者是右冠状动脉-右室瘘，可是在行介入治疗的过程中冠脉造影发现，其实是左冠状动脉瘤-右室瘘，学员通过两个病例随访获得了结果，诊断组根据这个结果回顾性地研究分析了患者的超声影像图特点，启发和收益很大，尤其是在第二个病例中发现患者并无右冠状动脉，而仅仅只有左冠状动脉瘤样改变，血管异常粗大且扭曲通过相当于右冠状动脉起始处，所以诊断组最初误诊为右冠状动脉-右室瘘，弄清这点对我们以后碰到类似患者避免误诊大有帮助[4]。我们设想，如果没有随访，可能大家都不知道疾病的诊断是什么，因此超声诊断的水平可能永远在原地踏步，很难提高。学员规范化培养后养成超声临床随访习惯，是其自我学习、不断进步的法宝。
5、注重教学革新，综合采用多模式的教学方法是高水平规范化培养教学的保证
5.1启发式培养教学
众所周知，在医学影像课堂教学中，过去多是采用“满堂灌”式的授课方法，往往老师讲的十分卖力、非常投入，但学生觉得索然无味，对大量看不见摸不着的影像征象学生更是如听天书，不仅觉得枯燥无味，而且也必须通过强行记忆记住，很容易忘记。在规范化培养教学中也是如此，比如，一些教员总喜欢问学员各种心脏病超声的征象内容，逐条回答，最后总归是死记硬背才能记住那些影像表现，使得学员丧失学习兴趣，培养教学的效果也就比较差。采用启发式教学，也就是说在规范化培养教学中教员多向学员提出问题，即提问启发。然后和学生一一解决问题。这样不断抓住学员的思路，教员在讲什么，学生就在想什么和思考什么。比如可以提问学生为什么会有这样的影像征象？其可能的大体解剖和断层解剖的基础是什么？不同病理生理条件下的临床特点会有哪些不同呢？通过一系列的参与思考和问答，学生完成了理解和理解性记忆，这样不仅有助记忆，而且学到的影像专业知识更不容易忘记。简而言之，通过参与启发式教学和不断地参与思考和对话，充分调动了学员的学习积极性，发挥了其学习的主观能动性。不仅学习中显得轻松活泼，而且所讲的内容为学员乐于接受，掌握的也比较牢固。当然，启发式教学的具体模式也是比较多的，除了最常用的提问启发，还有类推启发、描述启发、比喻启发、对比启发、讨论启发、情境启发等等。教员可以根据具体情况选择一种和几种方式来运用，并且也可以结合起来运用，不断提高教学的效果[5]。
5.2强调把书本知识学习与规范化培养实践的内容有机结合
有些学员学习不但很勤奋刻苦，而且很有计划，有条不紊。但实际上，心血管超声影像的规范化培养教学中提倡注重影像实践活动，我们的经验是教育学员不能死板的依照学习计划学习，而是鼓励他们能以当日诊断实践中所遇到的病例为抓手，围绕它来开展理论学习。比方说，当日碰到了一例或者几例房间隔缺损患者，对其声像图的特征性有了直观的了解。那就不妨围绕房间隔缺损来开展当日的理论知识学习，重点就是房间隔缺损，包括分型、声像特点以及鉴别诊断，等等，这样会达到事半功倍的效果。
5.3充分利用多媒体教学方式
多媒体教学运用于医学教学中已经有一段时间，但实际上很多情况下是形式上的运用，没有能够产生真正意义上的效果。而医学影像教学中，多媒体教学的广泛运用不仅是非常重要的，而且更是必要的。以前我们常常会在学生来实习时听学生讲，原来老师讲的这种征象是这样的，一看就明白嘛，为什么上课时觉得好难理解，很难记忆呢？要是上课时能看到图像，不仅有助理解和忘记，而且也不容易忘记。还有些同学说，影像教学没有图像听起来真是很乏味，可一旦结合了一些教学图片，大家听课就觉得有趣了。可能正是由于医学影像教学中影像征象是教学的中心，所以多媒体教学在影像教学中显得更加重要。充分、正确地运用多媒体教学会起到事半功倍的效果[6]。
5.4应用实例分析式教学
帮助学员理解和掌握各种疾病的典型和不典型征象是规范化培养教学成功的保证。笔者觉得：在规范化培养教学中应用一些典型的实例来分析教学，不仅会使学员更加容易掌握征象特点，而且也会帮助学员学习和掌握诊断和鉴别诊断的一些分析方法和技巧。笔者曾经以一例较大的房间隔缺损患者的心脏声像图来着重讲授肺动脉高压的声像特点、鉴别诊断要点等等，结合病史和临床其他检查资料，学员如临其境的学习了这一类疾病的征象。很多学员后来在工作中遇到了不论什么原因所引起的肺动脉高压征诊断时，很容易想起这个病例，且由此思路会豁然开朗，甚至多少年后，仍然会对这一病例记忆犹新。由此可见，实例分析式教学有很好的应用价值。
总之，医学学科的迅速发展对新时代从事医学教学包括规范化培养教育的教员们提出了更高的要求，只要我们在弄懂心血管超声影像教学的特点的基础上，搞清楚心血管超声规范化培养教学的要点和重要性，不断学习、勤于思考、勇于探索，就一定能够把心血管超声影像专业的规范化培养教学不断推上新台阶。
参考文献
[1]陈倬，何怡华.超声心动图进修医师规范化培训的探索.继续医学教育，2014，28（3）：1-2.
[2]丁茜，路阳，芦宁，等.超声心动图进修医师的培训和管理.继续医学教育，2013，27（9）：5-6.
[3]曾燕静，赵萍，杨秋晔.提高专科医师超声诊断学的教学质量体会.临床超声医学杂志，2013，1（9）：656-657
[4]关弘.比较影像学在医学影像学教学中的应用.包头医学院学报，2011，5（3）：111-113.
[5]崔明花，孙风丹，孙抒.比较教学法在病理学教学中的应用体会.教育与人才，2011，3（44）：87—88.
[6]张煜，陈晓梅，李明星.多媒体网络课件在超声医学教学中的探讨.临床超声医学杂志，2014，16（6）：419-420.